你的地基稳固吗？腰骶部针刀治疗方案

腰骶部的重要性

骨盆就像是地基，如果你地基歪了，整个脊椎也会歪。骨盆任何倾斜与旋转，都会对整个脊柱的形状与结构力学的走向造成很大。所以腰腿疼治疗要考虑腰骶部整体治疗。

腰骶骨治疗方案

1.腰骶部：

腰肌劳损（腰肌筋膜炎）、腰三横突综合征、腰椎间盘突出症、腰椎骨关节病、腰椎小关节综合征、退变性腰椎滑脱症、腰椎椎管狭窄症、腰骶关节损伤、骶髂关节炎。

2.臀部：

臀肌损伤（臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨状肌）、臀上皮神经损伤、坐骨结节滑囊炎。

3.其他：

骶髂关节炎、强直性脊柱炎、股骨头缺血性坏死。

上述疾病只是根据损伤部位和损伤性质来命名。其实很多病都不是单一的，而是互相合并的，或者是互为因果的。

腰骶椎针刀辨位诊治思路

1.棘突（间）

棘上韧带：由棘突进针，达骨面，行纵横铲切，并可探至棘突两侧铲切横突棘肌

棘间韧带：紧贴棘突上下缘骨面往下铲切，阻力感消失即可，无须到骨面。
千万注意深度，否则容易进入椎管，刺破硬脊膜、蛛网膜，或出现脑脊液渗漏，产生颅内低压；或出现蛛网膜下腔出血，颅内压增高。甚至有可能损伤脊髓。

2.棘突旁：

棘突旁开0.5~1cm ,横突棘肌（半棘肌、多裂肌、回旋肌）：共同特点是起于下位椎体的横突，止于上位或上几位椎体的棘突。进针后，针尖稍向内碰到棘突骨面，然后紧贴棘突外侧缘骨面向下松解，可至棘突根部。注意深度，不要离开骨面。

3.关节突：

棘突最高点旁开2cm左右 ，以指尖按压、弹拨，可触到增生增厚之关节突。针刀逐层进入，先切刺浅层的肌筋膜，达骨面后铲切关节突上增厚组织，可探至关节突之内、外、上、下缘，寻找硬结铲切。

4.横突：

棘突旁开4~6cm。 

L3横突定位：医者一手手指摸到病人侧面的髂嵴点，另一手手指摸到与该髂嵴点对应的肋骨，以此两点连线长度为准向内侧画一等腰三角形，其内侧角即为L3横突尖，上下横突间的距离大约2cm。摸到横突尖后向内移1cm为进针点， 
针尖稍向内斜逐层进针，先松解横突后面的筋膜和肌肉，碰到横突骨面后，滑至横突尖及外侧缘、上、下缘，松解剥离横突尖与周边组织的粘连。

5.侧隐窝（椎间孔内口）：

 上下棘突间旁开1-1.5cm，进针后刀口稍向外侧摸索逐层刺入，达关节突内侧骨面，然后向内侧移动刀口，并紧贴关节突内侧缘骨面铲切，松解侧隐窝粘连的硬化组织，并可探至下位椎板的上缘切刺黄韧带。注意紧贴骨面，深度以出现落空感为度。

一点三向切刺法

进针点：腰椎间盘突出的上下棘突间旁开0.5cm 

内侧：切刺棘上、棘间韧带

外侧：针刀与皮肤成45度角，刀口向外侧先达关节突内侧缘，再紧贴骨面向内侧移动刀口切刺侧隐窝。

前下：针刀直下往前并往下位椎板方向轻探摸索达椎板，切刺椎板上缘黄韧带，再摸索进入椎管触及马尾神经。

注意：针刀以直径0.8mm以下为宜。 手法一定要轻巧，轻探摸索，逐层切刺

6.横突根部（椎间孔外口）：

 棘突最高点旁开2-3cm摸到关节突的最高点再向外侧1cm为进针点，刀口稍斜向内侧进针达横突根骨面，紧贴骨面向内侧摸索至横突根部的上缘或下缘刺入，切刺椎间孔外口粘连硬化组织，深度以出现落空感为度。

神经根与椎间孔关系图
腰神经根从椎体的椎弓根下方（即椎间孔的上1/3部位）出椎间孔后，前支向前、向下方斜行越过椎间盘纤维环，所以，椎间孔的上部有重要神经和血管，而其下部是一无重要组织的安全部位，所以从横突根部的上缘松解椎间孔外口是相对安全的。

7.骶髂关节：

 摸到髂骨后缘骨突稍向内侧1－1.5cm为进针点，针尖斜向外侧与骶骨背面成45度角刺入，深度可达骶髂关节间隙，切刺骶髂韧带及深层硬化组织。

8.骶中棘：

与棘突松解同，但在骶1骶中棘上缘松解时，注意紧贴骨面，不要进入椎管。

9.骶骨背面：

有四对骶后孔，骶神经后支出口。刀口线与人体纵轴平行刺入，逐层松解，可达骨面。

臀部针刀辨位诊治思路

1.臀上皮神经入臀点：

臀上皮神经发自L1～3神经的后外侧支，在臀上皮神经行程中，越过髂嵴进入臀部时，被腰背筋膜与髂嵴形成的骨纤维管固定，由于腰背筋膜的损伤容易使此管变形、缩窄从而卡压、刺激臀上皮神经而损伤。 

定位：髂嵴最高点向内下3-5 cm左右的范围内，压痛明显，并可扪及条索。 
刀口线与臀上皮神经走行方向一致垂直皮肤刺入，不一定到骨面，达筋膜层后刀下有韧性阻力感，纵行切割，横行推摆。

梨状肌上、下孔：梨状肌位于臀部深层，起于第2、3、4骶椎的前面，经过坐骨大孔进入臀部，止于股骨大转子尖。该肌把坐骨大孔分成梨状肌上孔及梨状肌下孔。
梨状肌上孔介于坐骨大切迹和梨状肌之间，有臀上神经和血管通过；梨状肌下孔在梨状肌之下，坐骨棘和骶棘韧带之上，有臀下神经、坐骨神经和血管等通过。坐骨神经大多经梨状肌下孔穿出骨盆至臀部，部分有解剖变异者则从梨状肌内穿过。

梨状肌的体表投影：髂后上棘至尾骨尖作一连线，由此线中点向股骨大转子尖作一连线，此直线即为梨状肌下缘。 髂后上棘下1-3cm为上缘 

简便定位法：五指自然张开，小指定位于髂后上棘，拇指定位于尾骨尖，掌根向股骨大转子尖方向移动、四指逐渐收拢至股骨大转子 尖，此时，中指和无名指移动的范围，即为梨状肌的体表投影，即中指线为梨状肌下缘，无名指线为梨状肌上缘，中内1/3交界处即为梨状肌上、下孔。

2.坐骨大切迹：

坐骨大切迹的弧形骨面与梨状肌上缘构成梨状肌上孔，所以容易对由梨状肌上孔出来的神经血管形成骨性卡压。 n刀口线始终与人体纵轴平行，针尖往上摸索逐层切刺，触及到坐骨大切迹骨面铲切硬化组织，并可将刀口探至坐骨大切迹内、上、外侧缘骨面松解。

3.坐骨棘：

坐骨棘内侧为骶棘韧带，与骶骨外侧、坐骨大切迹共同围成坐骨大孔；其上中下分别有上孖肌、闭孔内肌、下孖肌附着。坐骨神经由坐骨棘的上、外侧，紧贴上述三肌的后面经过。

刀口线始终与神经、血管纵轴平行，针刀进入皮下后不要忙于深入，先轻轻下压试探医者刀下和患者的感觉，如刀下有阻力感，且患者无下肢放电感和剧烈疼痛，即可行小幅度的切刺手法，如此逐层深入达坐骨棘骨面，行纵向铲切。
注意不可行大幅度的切摆，遇患者下肢有放电感或剧烈疼痛，应迅速上提和稍移刀口。

4.坐骨结节与股骨大、小转子：

解剖关联、结构复杂，有重要神经血管经过，容易损伤

 

5.肌肉韧带：

后方：臀大肌起于髂骨翼外面和骶、尾骨的后面。肌束斜向下外，跨过坐骨结节止于臀肌粗隆及髂胫束。

上方：上孖肌、闭孔内肌、下孖肌分别起于或经过坐骨棘的上中下止于大转子窝

外侧：股方肌、股二头肌起于坐骨结节外侧，前者止于转子间嵴，后者止于腘窝外侧。

下方：半腱肌、半膜肌起于坐骨结节的外下缘，止于腘窝内侧。

内侧：骶棘韧带、骶结节韧带，起于骶骨旁，分别止于坐骨棘和坐骨结节。
在肌腱与坐骨结节之间有滑液囊

神经：坐骨神经、股后皮神经：从梨状肌下孔发出，行经坐骨棘上外侧方、坐骨结节外侧下行，发出分支支配臀下部和股后肌群；

定位：患者腹下垫枕，或侧卧屈髋，在坐骨结节上、中、下、内、外缘、骶骨旁、股骨大、小转子及转子间等部位反复触摸、按压，寻找阳性反应点，尤其要注意坐骨结节外侧与股骨大小转子间的区域。

操作：刀口线始终与坐骨神经走行方向一致，快速刺入皮下，先根据刀下感觉松解浅层的肌筋膜，然后逐层切刺到骨面，铲切硬结，剥离粘连。在坐骨结节上、外侧缘、骶骨旁、等部位松解时手法一定要轻巧，注意事项同坐骨棘。

侧后方髋关节针刀诊治思路

体位：侧卧位，患髋在上，屈髋屈膝。 

触诊定点：以股骨大转子为中心，做弧形触诊，寻找阳性反应点（压痛、条索、硬结），尤其注重距股骨大转子2-3cm左右的范围内触诊，每次选点3-8个 

操作：刀口线与股骨长轴平行，与皮肤垂直刺入 
①先松解覆盖于髋部的筋膜、肌肉
②再深入关节囊松解，尤其注意铲剥关节囊与股骨颈、股骨大转子根部以及髋臼骨面的粘连 
③出针后迅速按压针孔5分钟以上。

前路髋关节针刀诊治思路

体位：仰卧，髋外展

触诊定点：腹股沟韧带以下，股动脉至股骨大转子的区域（髋前区）寻找痛性结节，选点2-3个（定点应先摸清股动脉并避开）触摸紧张的长收肌，在耻骨结节长收肌起点及稍下方的肌腹各定1点.

操作：刀口线始终与股骨纵轴平行 

髂前下棘：先切刺浅层的腹股沟韧带，再深入到骨面铲切股直肌。

髋前区：先切刺浅层的肌肉，逐层深入达股骨头或髋臼骨面铲剥。靠近股动脉部位施术时，针刀应稍向外倾斜。

长收肌：无论是起点处还是肌腹，只要切刺紧张的肌肉、筋膜，不强求到骨面。尤其男性患者要注意，针刀勿太靠内侧，以免损伤精索。

腰骶、臀腿痛检查（慢性疼痛）

(1) 直立位检查：脊柱有无畸形？双侧软组织是否对称？肌张力是否相等？

如腰曲变直或反凸则证明是腰骶部深层的多裂肌，回旋肌与腰背筋膜前叶病变痉挛所致；

如腰曲加深：则证明是骶棘肌与腰背筋膜后叶病变所致。

如腰脊柱侧弯：则有两种情况：a，单侧骶棘肌或双侧骶棘肌病变不等时出现腰脊柱往患侧弯曲。b，腰骶部深层多裂肌，回旋肌病变痉挛时，单侧病变或双侧病变程度不等时，腰脊柱向健侧或病变轻侧弯曲。在双侧病变如：程度不等时可比较其肌痉挛程度加以鉴别。

(2)直腿弯腰与直腿伸腰检查：

直腿弯腰时指尖距离地面距离越大，则证明骶棘肌与腰背筋膜后叶病变越重，反之则越轻；再者可正确区分病灶部位(让患者一个手指头指出此时引出症状之局体部位。

直腿伸腰是否引出症状，并与直腿弯腰相比较，直腿伸腰引出腰骶部症状加重时，则证明腰骶部深层的多裂肌，回旋肌与腰背筋膜前叶病变；哪种功能检查时引出的症状最重，则证明病变最重之部位。这些症状包括有无主诉症状加重的下肢传导痛与麻木或异常感觉等等。

(3)脊柱侧弯检查：以区分椎管内外病变的三个试验之一。但必须注意鉴别其引出症状之局体位置，以免误导。

(4) 直腿抬高试验：

首先作主动直腿抬高试验，再作被动直腿抬高试验。

影响直腿抬高的因素有：a，髂后上嵴内上缘骶棘肌，腰背筋骨膜后叶或臀部的臀大肌病变的直腿抬高受限只是轻度。如直腿抬高引出临床症状，则必须让患者用手指指出局体症状之部位；如髂后上嵴内上缘，臀中肌臀上皮神经出口处或坐骨神经于梨状肌出口处等等。b，髂翼外三肌附着处病变影响直腿抬高，一般轻症出现症状不超过膝关节，但严重病例同样影响到小腿外侧成为典型的”坐骨神经痛”症状。c，耻骨上下支附着的内收肌群。d，坐骨结节与坐骨支附着的内收肌群。e，髌尖粗面附着的髌下脂肪垫。

(5) 腓总神经按压试验：

按压腓总神经时出现沿小腿外侧传导痛伴酸胀或麻木等感觉；是椎管外腰臀部软组织病变所特有的阳性体征。

(6)屈髋屈膝分腿加压试验：

令患者两足心相对主动作屈髋屈膝自然分腿，观察双膝与床边的距离，以判断内收肌的挛缩程度。以后再向双膝加压分腿，可得出以下三个部位之疼痛症状，这样用于对病灶的定位。a。大腿根部痛(内收肌群病变)。b。髋外侧痛(髂翼外三肌病变)。c。臀内侧痛(臀大肌骶髂部附着处病变)。三者发痛的轻重表示病变的轻重。

(7)椎管内外软组织病变的鉴别：

胸腹垫枕试验，腰脊柱侧弯试验和胫神经弹拔试验。胫神经弹拔试验阳性体征加上上述两种阳性体征之一即可确定椎管内病变的存在。这样上下对应的诊断具有特异性。

(8)压痛点检查：

T12肋缘，腰椎棘突旁，各小关节，椎板，横突尖，髂后上嵴内上缘，骶髂关节内侧缘，骶中嵴，骶骨背面，髂嵴缘，臀上皮神经各支，臀上神经与臀下神经，坐骨大切迹，坐骨神经梨状肌出口处，骶骨外侧缘臀大肌附着处，髂翼外三肌附着处，粗隆尖部臀中小肌与梨状肌附着处，髂前上嵴内外侧缘。

内收肌群：耻骨结节，耻骨上支，耻骨下支，坐骨结节，坐骨支，耻骨联合上缘，股骨内外上髁，髌尖粗面髌下脂肪垫，膝关节内外侧间隙半月板附着处。

踝关节周：内外踝，胫前关节襄，腓骨长短肌附着处，胫腓间肌，附骨窦，跟后脂肪垫。

以上皆为腰臀腿部具有特定规律性压痛点。检查必须全面认真。