【一般资料】
患者男，66岁。
【主诉】
会阴部红斑及溃疡10余年。
【现病史】
10余年前患者无明显诱因阴囊处出现一甲盖大红斑，不痛不痒，于当地医院抗感染治疗（具体用药不详），效果不佳；后红斑逐渐扩大，并出现糜烂及溃疡，继续抗感染治疗，无效，未再诊治；近几个月溃疡渐进性扩大，无不适，为进一步治疗，于2016年4月来我科就诊。
【既往史】
既往高血压病史2年，否认传染病史。
【家族史】
家族中无类似病史及遗传病史。
【体格检查】
心肺腹无异常，双侧腹股沟淋巴结增大，双下肢无水肿。皮肤科检查：阴茎、阴囊及阴阜大片红斑及溃疡，其上有大小不等的结节及大量脓性分泌物（图1）。
【辅助检查】
阴囊皮损组织病理检查：表皮棘层明显增生肥厚，向真皮内浸润，细胞排列絮乱，异形明显，可见核分裂象及角化不良细胞，真皮内可见少量鳞状细胞团块，周围大量炎性细胞浸润。免疫组化检查：CK（高分子量）（+），CK（低分子量）（+），癌胚抗原（CEA）（-），S100蛋白（-），波形蛋白（vimentin）（-），细胞核增殖指数（Ki-67）（-），CK20（-），上皮膜抗原（EMA）（-），增殖细胞核抗原（PCNA）（-）。
【初步诊断】
乳房外Paget病。
【治疗】
入院后行血常规、出凝血时间、胸部X射线片、心电图、超声心动图及腹部B超等检查均无异常。盆腔CT平扫：盆腔内及双侧腹股沟多发增大的淋巴结，转移灶待排；阴茎，阴囊及会阴部皮肤异常信号影，考虑炎症，局部恶变可能。至整形外科手术，行会阴部肿瘤扩大切除术、阴茎成形术、大腿取皮植皮术及负压封闭引流（VSD）放置术，术中组织病理检查：（会阴皮损）表皮棘层明显增生肥厚，可见棘层松解，表皮及真皮浅层可见单个或呈巢状排列的Paget样细胞,呈浸润性生长（图2A~D）。免疫组化：CK（广谱）（+），CK低分子量（+）（图2E），CK5/6（+），P63蛋白（+），上皮细胞表面糖蛋白（MOC31）（灶状+），CK19（+），CK7（+），CEA（+），Ki-67（20%+），CK20（-），绒毛蛋白（Villin）（-），尾侧型同源转录因子（CDX）-2（-）；特殊染色：银染（+），PAS（+）；（腹股沟淋巴结）淋巴结内Paget样细胞浸润（图3A），CEA（灶状+）（图3B），CK7（+）（图3C），CK（低分子量）（+）（图3D），CK（广谱）（+）（图3E），CK5/6（灶状+），CK19（+），Ki-67（20%+）（图3F），P63蛋白（-），P40蛋白（-），CK20（-），Villin（-），MOC31(-）。特殊染色：银染（+）。修正诊断：棘层松解浸润性原发性乳房外Paget病。术后转至肿瘤医院行放化疗。
【讨论】
Paget病（Pagetdisease,PD）是一种起源于腺上皮的皮肤恶性肿瘤，因皮损与湿疹相似，因此又称湿疹样癌，此病起病隐匿，病程缓慢，发病机制仍未完全明确[1]。本病包括乳房Paget病（mammaryPaget’sdis－ease,MPD）和乳房外Paget病（extramammaryPaget’sdisease,EMPD）。MPD常与导管内癌（93%~100%）有关，好发于绝经后妇女[2]。EMPD好发于中老年男性，一般认为是起源于皮肤或附属器大汗腺的腺癌，主要发生在会阴部，其次是肛周、阴囊、阴茎和腋窝[2]，占所有PD的6.5%[1]，分原发性和继发性EMPD。原发性EMPD指原发于大汗腺或皮肤附属器的腺癌；继发性EMPD指继发于宫颈癌、膀胱癌、卵巢癌及内脏各部位的肿瘤[3]。CK7和CK20是区分原发与继发性EMPD的标志物，原发性EMPD中，CK7常阳性，CK20阴性[4]。临床表现均为境界清楚的红斑、溃疡及结节，初期通常无症状，进展中可出现瘙痒、烧灼感及疼痛。PD典型的组织病理特征是出现Paget样细胞，它是一种圆而大，胞质丰富淡染，核大的肿瘤细胞。部分患者Paget样细胞会呈浸润性生长，浸润至真皮及皮下组织，一旦发生浸润即为浸润性EMPD（VPD）[5]。本病需与湿疹、银屑病、股癣、鳞状细胞癌及鲍恩病鉴别，皮肤组织病理检查有利于诊断和鉴别诊断。结合本例患者临床特点：老年男性，慢性病程，发生于会阴部的红斑、溃疡及增生性结节，盆腔及双侧腹股沟多发增大的淋巴结，抗感染等治疗无效；组织病理显示典型Paget样细胞，棘层松解现象，浸润性生长；淋巴结组织病理见Paget样细胞浸润；皮损及淋巴结免疫组化：CK5/6（+），P63（+），CK19（+），CEA（+），CK7（+），CK20（-），Villin（-），可诊断棘层松解浸润性原发性EMPD。EMPD治疗首选手术切除或外科Mohs手术[6]。浸润性EMPD虽彻底切除，复发率仍在15%~62%之间[7]。浸润较深、淋巴血管及区域淋巴结转移是不良预后因素，当出现这些不良预后因素时，需术后行放化疗[4]。EMPD出现棘层松解现象是不良预后因素[8]。本例患者Paget样细胞呈浸润性生长，有棘层松解现象，盆腔及腹股沟淋巴结出现了转移，因此疗效欠佳，且有复发风险，需彻底治疗后长期随访。
