实用学文献-妇科病理诊断及鉴别诊断中的免疫组化要点（三）

binho900 2019-12-16

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摘要

临床病理工作中，形态学评估仍是重中之重，但具体如病变分组、原发灶判定等方面，免疫组化应用也越来越多。近日，哈佛大学附属布列根和妇女医院（Brigham and Women’s Hospital）病理专家Hirsch、范德堡大学医学中心（Vanderbilt University Medical Center）病理专家Watkins联合在《Advances in Anatomic Pathology》杂志就该问题进行了专门综述。为帮助大家更好的了解这类问题并应用于实践，我们将该文要点编译介绍如下。

三． HPV相关的阴道上皮内病变

阴道上皮内病变免疫组化结果与前述宫颈同类病变免疫组化结果近似，详见前述。需要注意的是，阴道上皮萎缩可类似高级别上皮内病变，此时细胞核浆比高，但细胞核并无异型性、无核分裂、无核碎屑。阴道萎缩改变的时候，免疫组化p16应为阴性，且MIB1增殖指数低。

四．外阴上皮内病变

1. HPV相关的鳞状上皮内病变

外阴HPV相关的鳞状上皮内病变形态学及免疫组化表现与宫颈处同类病变相似，详见前述。不过，此处低级别上皮被病变时细胞挖空改变可能要更轻微一些，具体如比宫颈处同类病变的细胞小、细胞核异型性轻。外阴脂溢性角化病也可能与低危型HPV感染有关，免疫组化p16一般为阴性、或仅局灶阳性。

2. 分化型外阴上皮内病变

分化型外阴上皮内病变（differentiated vulvar intraepithelial neoplasia，DVIN）是一种与HPV感染无关的外阴鳞状细胞癌前驱病变。该病变可因TP53突变而发生，也可与此前的皮肤病有关，如硬化性苔藓、慢性单纯性苔藓。DVIN的诊断主要是基于形态学特点，如角化细胞成熟异常、基底层异型性累及最下方的1-3层细胞；但免疫组化有助于相应鉴别诊断。DVIN免疫组化中，p53一般在基底层呈突变型表达（即弥漫强阳性、或全阴性）；p16应为阴性。

图1. DVIN，基底层可见异型（左）；免疫组化p53在基底层、副基底层处呈弥漫强阳性（中，突变型），而p16为阴性（右）。

DVIN与表浅处伴慢性单纯性苔藓的经典型外阴上皮内病变鉴别尤其困难，此时免疫组化p16、p53检测极为有用：后者免疫组化p16在上皮的下半部分呈强阳性，而p53呈基底层完全阴性、而副基底层/中层上皮着色的异质性（野生型）表达；而DVIN中p53在基底层呈突变型表达，p16阴性。

3. 乳腺外Paget病

外阴处的乳腺外Paget病（extramammary Paget’s disease，EMPD）是一种罕见肿瘤性病变，形态学表现为表皮内出现体积较大的非典型细胞，核仁明显，胞质丰富，呈单个或小簇排列。外阴处的EMPD可分为两种情况：原发、继发；继发性病例最常见结直肠腺癌或尿路上皮癌播散所致。对于EMPD的来说，免疫组化及特殊染色有两个意义：第一是免疫组化辅助鉴别形态学相似的其他病变，如Paget样鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤；第二是免疫组化有助于确定相关病变是原发、还是继发。一般Paget细胞PAS-D阳性，而恶性黑色素瘤和鳞状细胞癌均为阴性；此外，Paget细胞一般不表达S100、HMB-45、Mart-1。外阴原发的Paget病一般表达CK7，不表达CK20；GCDFP-15阳性，CDX2阴性。CK20阳性（一般在原发Paget病中仅罕见局灶阳性）、CDX2阳性，或CK7阴性，应想到继发性乳腺外Paget病的可能。

图2. 外阴处的乳腺外Paget病（左上），对于原发病变来说，免疫组化一般CK7阳性（右上），而CK20（左下）、CDX2（右下）均为阴性。

最近有报道称，尿路上皮癌和部分鳞状细胞癌中会有阳性表达的GATA3可能可以用于外阴原发Paget病和尿路上皮来源继发性Paget病的鉴别：有一项研究称，所有原发的EMPD中GATA3均为阳性；不过，目前并不建议常规用于这种情况下的鉴别诊断，因为该研究中也有两例Paget样播散的尿路上皮癌呈GATA3阳性。P63可能有助于尿路上皮癌和EMPD的鉴别：尿路上皮癌继发的外阴EMPD中p63阳性，而外阴原发EMPD中p63为阴性。

图3. 外阴EMPD中也可出现GATA3的阳性表达，不要因此而解读为尿路上皮癌继发性Paget样累及。

五．外阴阴道间质性病变

发生于外阴、阴道区域的间质性病变包括但不限于如下几种：纤维上皮性间质息肉、浅表肌纤维母细胞瘤、细胞性血管纤维瘤、乳腺型肌纤维母细胞瘤、血管肌纤维母细胞瘤、深部血管黏液瘤；其中深部血管黏液瘤此前也称之为侵袭性血管黏液瘤。由于这些肿瘤的预后不同，因此需注意鉴别诸多恶性、交界性、良性病变。不过，该组肿瘤的形态学和免疫组化方面有显著重叠，详见表2。