GOCM | dVIN 相关外阴鳞状细胞癌的临床及病理诊断评价

背景

分化型外阴上皮内瘤变(differentiated vulvar intraepithelial neoplasia,dVIN)是一种非人类乳头状瘤病毒(HPV)依赖性外阴鳞状细胞癌(vulvar squamous cell carcinoma,vSCCa)的癌前病变。首例dVIN在1961年由Gosling等人报道，当时称之为“上皮内癌，单纯型”。1977年Hart等以“分化型”一词描述其高分化的组织学特征。1986年，国际外阴疾病研究学会首次推荐使用“VIN Ⅲ，严重发育不良，分化型”这一术语。2020年WHO第5版女性生殖器官肿瘤分类将外阴癌前病变分为HPV相关的鳞状上皮内病变和非HPV相关的鳞状上皮内病变，HPV相关的癌前病变(VIN2/3)既往称为普通型外阴上皮内瘤变(usual vulvar intraepithelial neoplasia,uVIN)，通常与HPV16和18型感染相关。非HPV依赖性病变则包括dVIN、分化型外生性外阴上皮内病变(differentiated exophytic vulvar intraepithelial lesion,DEVIL)和伴分化改变的外阴棘皮病(vulvar acanthosis with altered differentiation,VAAD)。这些病变在过去未得到充分认识，常常导致治疗延误。

临床上，dVIN通常见于绝经后妇女，并与慢性炎症性皮肤病相关，如硬化性苔藓和慢性单纯性苔藓。病理上多为单灶病变，呈表面粗糙的灰白色斑块或结节状隆起。与uVIN相比，dVIN的放射敏感性较低，易复发，易在较短的时间内进展为vSCCa，疾病相关死亡率较高，而且，dVIN的诊断仍具有挑战性。尽管80%的dVIN中已发现TP53基因突变，但其在dVIN发病机制和恶性转化中的作用仍有待研究。来自美国匹兹堡大学医学中心王天楠、赵澄泉教授等近期发表在Gynecology and Obstetrics Clinical Medicine的一篇文章Clinicopathologic Diagnosis of dVIN Related Vulvar Squamous Cell Carcinoma: An Extended Appraisal from a Tertiary Women’s Hospital 为我们很好的剖析了dVIN相关的vSCCa及邻近dVIN成分的临床特点、临床分级、病理诊断及p53/p16/Ki67免疫组化表达模式。

材料和方法

该研究回顾性收集了自2014年7月至2020年5月在其医院诊断为dVIN相关vSCCa的病例。由三名经过培训的妇科病理医师对活检和切除的dVIN相关vSCCa病例的HE切片进行审查，以确认诊断。对所有病例进行p53、Ki67和p16免疫组化染色。所有p16阳性病例均通过RNA原位杂交证实了hrHPV（high-risk HPV）状态。

一、通过评估免疫染色的程度（基于阳性细胞的百分比）和强度，计算vSCCa中p53的免疫染色复合评分。程度评分为0分：<5%；1分：6-25%；2分：26%至50%；3分：51%至75%；4分：76%至100%。强度被分为弱（1分）、中等（2分）或强（3分）。通过将程度值乘以强度值（值的可能范围为1至12）转换为免疫染色复合分数。dVIN中p53的表达分为四种模式：模式1：基底层染色（强阳性），模式2：基底层和副基底层染色（强阳性），类型3：空白模式（无表达），模式4：野生型模式。

二、dVIN中的Ki67增殖指数分为两种模式：模式1：基底型，模式2：基底型和副基底型。在vSCCa中记录每100个连续细胞中Ki67阳性细胞的百分比。

三、dVIN和dVIN vSCCa中p16免疫染色分为三类：阴性、斑驳阳性、阻断阳性。分析dVIN相关vSCCa和相邻dVIN的免疫组化复合评分和模式的差异。

结果

基本情况：研究期间共检索到210例病例，其中60例dVIN相关vSCCa被纳入分析。患者平均年龄为71.2岁（34至92岁），中位年龄为57岁。dVIN相关vSCCa占70岁及以上患者vSCCa的38.3%（36/94），显著高于70岁以下患者的20.7%（24/116）（p<0.01）。根据国际妇产科联盟（FIGO）2009外阴癌分期及美国癌症联合委员会（AJCC）第8版TNM分期，43例（71.7%）被归类为FIGO IB期，12例（20%）FIGO IIIA期，3例FIGO IIIC期，IA和IIA期各有1例。35例（58.3%）vSCCa组织学中分化，14例（23.3%）低分化，11例（18.3%）高分化。29例（48.3%）在相邻表面上皮中发现硬化性苔藓病变。14例（23.3%）在活检或切除标本上显示淋巴血管侵犯。18例（30%）有淋巴结转移，2例出现结外转移。

染色情况：在大多数情况下，dVIN呈基底层和副基底层p53染色模式（66.7%；40/60），13.3%（8/60）呈基底层模式，11.7%（7/60）无表达，8.3%（5/60）呈野生型模式。大多数病例Ki67表达呈基底型（61.7%；37/60），38.3%（23/60）的病例呈基底型和副基底型。 在vSCCa中，大多数病例呈p53强弥漫阳性，即评分为12（61.7%；38/60）。另外1例评分为9，5例评分8，5例评分6。8例p53无表达，3例呈野生型表达模式。p16的免疫染色在dVIN的31.7%（19/60）和vSCCa的18.3%（11/60）中呈斑驳阳性。（见表一）

表一 dVIN和dVIN相关vSCCa中p53、p16和Ki67免疫染色的总结

此外，dVIN的5个p53野生型病例中：有2例在vSCCa中呈p53的强阳性染色（一个病例的评分为12，另一个病例无表达）；其余3例在vSCCa中显示出一致的p53野生型模式；4例p16完全阴性。3例p53无表达的vSCCa病例在dVIN区域显示基底层和副基底层染色模式。

故作者总结了dVIN和vSCCa区域中五种类型的p53/p16染色模式：

A. dVIN最常见的是p53突变型基底层和副基底层强阳性（40例），8例仅基底层p53阳性。大多数病例的p16染色呈完全阴性（39例），19例呈斑驳阳性。（见图一）

B. 第二种模式3例：p53野生型模式，p16表达完全为阴性。（见图二）

C. 第三种模式2例：p53突变型模式（基底层或基底和副基底层强阳性），p16阻断阳性，在侵袭性癌和相邻dVIN中均可见。（见图三）

D. 第四种模式5例：p53无表达，p16染色完全阴性。(见图四）

E. 在6例病例中发现了不典型的p53染色模式：3例在浸润性癌中p53过表达，在dVIN中p53无表达（2例）或呈p53野生型模式（1例)；3例在浸润性癌中p53无表达，在dVIN显示基底层和副基底层p53表达（2例）或p53野生型模式（1例）。

图一. p53突变型、p16阴性 

  图二. p53野生型、p16阴性

图三. p53突变型、p16阻断阳性 

 图四. p53无表达、p16阴性

讨论

dVIN最重要的形态学特征是外阴基底层异型性和高度分化。即外阴皮肤基底层细胞表现为空泡状核、不规则核膜、染色质粗糙、核仁突出。其他组织学特征还包括有丝分裂增加，特别是基底细胞层的不典型有丝分裂，表皮突拉长、相互吻合，角化不良，以及棘层松解和海绵状水肿。表皮深层常伴有异常角化，也可能出现明显的细胞间桥。这些特征可能非常细微，导致即使在有经验的妇科病理医师间的一致性也很低，在这种情况下，免疫组化染色很有帮助，例如hrHPV的替代标记：p16。在该研究中，无论p16在dVIN或vSCCa中是否阳性，所有p16阳性病例HPV RNA原位杂交结果均为阴性。

据报道，TP53基因突变在dVIN中占80%，但其在dVIN的发病机制和恶性转化中的作用仍在研究。此前，有研究描述了六种p53免疫组化染色模式，两种野生型模式：（1）散在表达（2）上皮中层表达（基底层细胞染色明显减少），和三种突变型模式：（3）基底层过表达（4）基底层至副基底层过表达（5）失表达。这些模式与95%vSCCa和93%原位病变的TP53突变状态一致。但是那些p53散在表达的病例和p53过表达状态较弱的情况容易混淆。Rakislova等人比较了侵袭性vSCCa和邻近皮肤病变之间的p53模式，他们发现大约74%的侵袭性vSCCa和47%的伴有相关皮肤损伤的vSCCa表现出异常的p53染色，其中80%的病例染色模式相同。在本研究中，作者确定了dVIN相关vSCCa中p53和p16表达的四种主要染色模式：（1）“突变型p53和p16阴性”的模式（44/60）；（2）“野生型p53和p16阴性”（3/60）；（3）“突变型p53和p16阻断阳性”（2/60）；（4）“p53无表达和p16阴性”（5/60）。

TP53突变支持dVIN的诊断。TP53基因错义、缺失或截短突变可以在大部分非HPV依赖性阴性外阴癌变中发现，尽管仍然存在其他致癌途径。Petitjean等人报道，p53的强弥漫性表达是TP53错义突变的产物，而TP53缺失或截短突变与p53无表达相关，但p53无表达在外阴癌中尚未得到充分研究。

在某些情况下，我们很难解释p53的表达模式。Leigl等人曾报道硬化性苔藓中p53的过度表达，他们提出野生型p53蛋白可能在细胞应激或DNA损伤后累积，这一机制可能发生在硬化性苔藓中。此外，野生型和突变型p53染色模式可能重叠，进一步使解释复杂化。因此p53对dVIN的诊断应用还有一定局限性。

这项研究证实了p53表达模式在dVIN和随后dVIN相关的vSCCa中是基本一致的。然而，需要进一步研究dVIN和dVIN相关vSCCa的突变谱，特别是在具有异常形态学特征的情况下，这些突变谱可能具有不一致甚至矛盾的p53表达模式。在这方面，作者建议深入研究其临床相关性和形态学的重新评估。最后，p53、Ki67和p16的免疫组化组合应被包括用于诊断dVIN相关vSCCa。

翟茁钰 编译

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原文链接：https://www./science/article/pii/S2667164623000027

本文内容来自Elsevier合作期刊Gynecology and Obstetrics Clinical Medicine(GOCM)第三卷第一期发表的“Clinicopathologic diagnosis of dVIN related vulvar squamous cell carcinoma: An extended appraisal from a tertiary women's hospital.”

DOI：10.1016/j.gocm.2023.01.004

引用格式：Wang TN, Baloda V, Harinath L, et al. Clinicopathologic diagnosis of dVIN related vulvar squamous cell carcinoma: An extended appraisal from a tertiary women's hospital. Gynecol Obstet Clin Med.2023;3(1).in press.

原文摘要：