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患者资料： 患者杨某，男，53岁，农民。 主诉： 右下肢疼痛1周 现病史：1周前患者无明显诱因出现右下肢疼痛，呈间断性，主要位于右臀部、右大小腿后侧，伴腰部酸困不适，在久站、久行后加重，休息后缓解，无间歇性跛行，自感症状逐渐加重，为进一步治疗，于2017-11-06日就诊于我院。 既往史：否认“高血压、冠心病、糖尿病、脑梗塞”等慢性病史。无传染及遗传病病史。 体格检查：生命体征平稳，心肺腹查体未见明显异常。右侧腰大肌压痛（+），余未见明显阳性体征。VAS评分5分。 评估结果：臀肌无力，腰大肌紧张，骨盆不稳定，腰椎不稳，评估后有缓解体位。 实验室检查：未见明显异常（略） 腰椎X线：
腰椎MRI显示： 诊断及治疗分析： 患者目前症状、体征与影像学检查不吻合，运动评估通过强化核心肌群后有效，但是稍有活动立即复发，面对扑朔迷离的病情，我们是不是可以在运动评估上找点线索。谈到通过运动评估发现强化核心肌群后疼痛症状消失了24小时，大家会对这个问题很陌生，那么，我们不妨科普一下：2000年，运动医学专家John D Wilson首次提出核心稳定（Core Stability）的概念，他认为人体核心由腰、骨盆和髋关节的肌肉群组成，其稳定性可以预防脊柱在运动中受伤，提高脊柱部位的平衡能力，提高脊柱的支撑力有促使突出的椎间盘还纳减轻神经压强。他将相关研究结果应用于运动损伤、劳损导致的椎间盘突出症的预防和康复，取得了较好的结果。 核心肌群强化是否在提示我们，问题也许就出在诡异无常的椎间盘本身，各种影像技术根本无法捕捉到的问题？那么，CT和磁共振都是在卧位下完成的，病人恰好卧位没有症状啊！这是否说明脊柱在不同的载荷下椎间盘有了蠕变呢？是否因为核心肌群无力让椎间盘突出呢？ 上图提示非载荷下正常的腰椎间盘，在载荷下突出压迫神经的情况 美国的罗伯特教授发明了站立位磁共振(MRI)，对椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎不稳与滑脱之影响度做了观察。他观察到腰椎轴位MRI：负重位(站立)观察椎间盘突出程度、椎管狭窄程度都有加重趋势，而平卧位则明显改善。 病人在当地反复保守治疗反复发作，病情无缓解也许那些医生没有想到这些谜团吧。我们国内没有站立位磁共振这个设备做检测。 我们采用了自从有了CT和磁共振以后，临床已弃之不用的诊断技术〃脊髓造影技术〃，利用其可动态、多角度观察椎管内形态学变化的独特优势，拍摄并记录模拟腰椎载荷下椎间盘移位的变化。也希望是否可以找到影像学与症状体征不符且久治不愈的真正元凶。 造影后腰椎动力位X线片： 我们从造影后的腰椎X线片上可以看出神经根走形在正位下左侧骶1神经根显影清晰，右侧神经根显影不清，腰5双侧神经根显影不清，在侧位片上可以看出影柱通畅，过仰位在腰4-5，腰5骶1处影柱连续中断，说明椎间盘在过仰位时突出对神经造成压迫。再次结合患者目前症状与影像学诊断为腰椎间盘突出症（腰4-5，腰5骶1），并行腰4-5，腰5骶1椎间盘射频、臭氧消融术后患者症状完全消失。 图为患者射频术后，术后2个月随访患者右下肢疼痛无反复 通过这个病案提醒我们专科医生：面对脊柱关节的难治性疼痛，医生不仅要拥有精湛医术，更应具有深厚基础知识基础上的精准诊断能力。看似普通的椎间盘当与脊柱运动模式、稳定性、代偿、应力失衡等致痛因素整体考量后，就会发现其变化是无穷无尽的，远不止目前的影像资料在静止状态下提供给我们的非常有限的有价值信息。要如同侦查员一般通过〃六知晓，五吻合〃的精准诊断思维去明察秋毫、去伪存真，才有可能解释看似简单的疼痛背后真正原因。其次，面对当前日益增多的复杂性疼痛(慢性疼痛)，做为专科医院的疼痛专业医生，不能将思维方式固化在医学的范畴之内，也应全面考虑社会学、心理学、行为学、人体结构学、运动医学等，这些都可能会参与和引发疼痛。从结果看，脊柱相关疼痛的核心是椎间盘的退变；但是从原因看，会发现椎间盘非正常退变是脊柱应力的异常；除了过度劳累和外力会让脊柱非正常退变产生之外，现在更多的椎间盘突出问题与运动不足和错误有很大关系。仅仅从运动学的角度看，我们同意有些运动医学专家看法：〃脊柱关节的健康不是在于运动，而是在于正确运动〃。(限于篇幅所限，此文未就治疗的思考与合理性展开分析，下期会呈现给大家，与各位同道分享，谢谢！ ----------------------------------- 想收到更多脊柱健康资讯？ |
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