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编完了黎氏的医案，使我对读医案的方法，有了新的体会。 一个医案，有时看起来很平常，其实里面的治疗过程，是非常复杂的。 中医学理，有其原有的体系（将来是可以逐步和科学理论结合的），研究医案，要想明了它的处方用药的依据，必须掌握中医原有学理，才能有所会心。 前人的医案，往往記載簡略，从初診到治愈，中间改用某些处方，只是記述一两句話，沒有較详细的说明，如象本案用附子理中湯，治愈日久的嘔吐，照理，吐既已止住，仍用原来的处方，那就不应再加其他的药物了。 但是本案却在原方上，加入吴茱萸一味，目的是使胃纳增进。为什么增进胃纳必须用吴茱萸，它的症状如何，診断的根据怎样都沒有指出。而后来用真武湯善后的理由，也沒有叙明。但有經驗的老中医用药，不是“信手拈来”的，它必是通过熟练的技巧，深湛的学问的提炼而后在临床治疗上才能体现出来，这是完全可以肯定的。 使用經方，尤其是大剂量的温热性的药品，若没有理論来指导实践，和实踐来丰富理论，是无法“得心应手”的。记得徐小圃先生说过这样的話:温热的药剂，如果稍有不对症，服后症状就有很明显的恶化，病人甚至耐受不住。当然这是指某些病患而言的。这个說法和徐灵胎的热药误人的论述是一致的，虽然寒凉的方药服之不对症，也是一样的变起仓卒，但一般的来說，热药的反应是更其易于表现出来的。所以读医案，必须研究它的处方用药的的规律，不能走馬观花，蒙混自己。 洪上庠说:“不知一病有一病之方，一方有一方之药，一药有一药之效。不能审药，何以定方，不能定方，何以治病”（本經疏证序）？許多人认为医案沒有意思，看不出它的精义所在；許多人对于医案不感兴趣，以为不过只是几条老生常談的处方，不能说明医学上的某些問題。其实如果重视研究医案的方式和方法，那不仅在诊断和治疗方面可以总结出前人的丰富經驗，而且在中医的病理学，方剂学和药理学上，都可以获得很多“言之凿凿”“信而有征”的理論或解释。所以应该这样说:医案是中医理論的实証，是理論和实践的具体说明。现以黎氏医案中的中寒呕吐为例，举述于下，案后附以按語，这些按語虽然对于中医理論的认识，不能說是很全面，但却可以由此说明阅读医案是必須从多种角度来加以分析和理解它的。 述圃园主人之子，患腹痛，嘔不止，得食必呕，几成膈症，百药罔效；已停药十余日矣。有以余荐者，病家姑以試之，实以为无可治者也。余曰:“症大可治，不过中寒，而阳虚生寒耳。治病若不识症，虽百药遍尝，安有倖中之理”？①乃訂附子理中湯，二剂而呕止，再加吴萸胃納进。②后主以真武加减，而精神爽慧③总計服药二十余剂，转弱为强矣。 按一: 中寒而阳虚生寒，谓中焦寒；寒属阴，阴寒而重加外寒伤中，則中焦之阳，必益见困惫，阳虚则阴寒必盛也。腹痛嘔不止，因中寒而阳虚生寒，自有見証可凭，或凭诸脉，或凭诸証；所謂証者，其关键在于舌与苔也。治病若不識証，是不知舌与苔之鉴别也。然临病之际，必须全面观察，通盘筹划，客观慎敬，斯可明察秋毫。”故医之临病，胜于临敌；运筹幃幄之中，决胜千里之外，良将是也。存乎呼吸之间，而远退二竖之舍，良医是也。察色不可不精，审声不可不详，持脉不可不静，辨症不可不细”（医彻卷之四，疗医）。否則药石什投，则非投无益，而又害之。 按二: 理中汤者，理中焦之虚寒。加附子者，以其具温热之气，以散阴寒；禀丙火之气，以复虚惫之阳也。附子入于理中湯内，则又能使中寒而阳虚者，得以瘳平也。故服二剂，而嘔不止者顿止。嘔止而胃納仍不进，知中焦之寒滞犹未全解，固有痰冷壅聚于中，而未去也。或曰:吳茱萸味辛温大热，与附子于几相同，何以附子所不能者而吴茱萸能之？其亦有說耶？”不知附子吳茱萸，功力各有所在，焉得并論，附子之用以气，故能不假系属，于无阳处生阳；吴茱萸之用以味，故仅能撥开阴霾，使阳自伸阴自戢耳。历观吳茱萸所治之証，皆以阴壅阳为患。其所壅之处，又皆在中宫。”或曰:古之人皆以吳茱萸为肝药，今若子言，则似脾药矣。岂不相背耶？予谓土壅則木不伸而病，土气疏通，則木伸而病已。盖其施力之所在脾，所愈者，实肝病也”（本經疏证卷八）。本案虽予附子理中湯,以理中焦之脾土,而痰冷未化,肝木不伸,故須更加吳茱萸以疏达之也。或問何以知其中焦壅有痰冷而未化?則以舌苔之粘腻白滑,垢厚晦滞而征之也。 按三: 服附子吳茱萸理中汤后,主用真武湯加減,而精神爽慧,则其未主用真武以前,精神之不爽慧可知。盖附子吳茱萸理中湯，虽能振复中焦之生阳，开达脾土之痰冷。然若阴寒下趋,而排泄未利;痰冷未达,而疏通无方，則必肌肉困乏,小便失暢,而头眩身浮;甚或振振欲擗地矣。故主用真武湯，谓真武专位乎北,而为司水之神,此方中有茯苓之伍白术,使阴邪自下解利而出。所谓茯苓淡渗而下走,导入水源也。阳药未免有耗真阴,故必假方中之芍药斂阴,酸以收之(参伤寒溯源集頁126),使元阴归一。故阳虛中寒阴冷未能尽洩,而又真阴漸摇者，賴此方以为善后也。 （摘自《江西中医药》）
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佛家静心曲古筝 - 传灯 
