【余天泰医案】
余天泰，1955年生，福建省南平市人民医院主任医师，第四批全国老中医药专家学术继承工作指导老师，已出版专著一部。自谓：“学习并践行扶阳学派理论已有时日，并有一定心得，虽还远谈不上登堂入室，但却有些许渐入佳境之感。”
“扶阳学派风格独特，疗效显著，为当今中医临床提供了颇具价值的思路和有效方法，具有很强的优势，值得广泛深入研究，并使之发扬光大。”
关于附子用法，主张一般情况下从常量开始，循序渐进，逐次加量，直至达到获得满意效果为止。通常20g以上先煎半小时，30g以上先煎1.5小时，60g以上先煎2小时，基本没有出现不良反应。
临床中，发现极个别病人初次服用附子后出现程度不同的唇舌麻木，甚成身麻头晕，视物昏花及乏力等(或可称之为首剂反应)，不必惊慌。《内经》云：“药不瞑眩，厥疾弗瘳。”这往往是药达病所，直中肯綮之良性反应。其后或许症减病轻或者向愈。曾亲身体验过数次，每每反应过后周身通泰，精神体力倍增。附子此等反应，可能与体质、个体差异和机体的反应性及敏感性有关。
本节案例选自《中医药通报》2009年4期《扶阳学派理论在杂病中的应用》一文。
1.慢性萎缩性胃炎——桂附理中汤加味
刘某，男，57岁。胃脘反复疼痛6年余，胃镜检查诊为慢性萎缩性胃炎，服过多种中西药均无效。近半个月来，胃脘疼痛较剧，遇寒尤甚，口淡乏味，
泛恶纳呆，神疲乏力，大便溏薄，畏寒肢冷，腰膝酸软，苔白滑而厚，舌体胖大，边有齿痕，脉沉细无力，两尺不足。证系脾肾阳虚，中焦失利，升降反常。治当温补脾肾，和中健胃，桂附理中汤加味：
肉桂粉10g(另包冲)，制附子30g(先煎)，炮姜20g，炒白术15g，苍术15g，高良姜15g，砂仁15g，姜半夏20g，吴茱萸10g，茯15g，炙甘草10g。7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：胃脘疼痛显著缓解，泛恶已瘥，食欲改善．大便转实，仍神疲乏力，畏寒，舌苔已退，无滑象，舌尚胖大而边有齿痕，脉息如前。原方肉桂粉改15g(另包冲)，制附子改100g(先煎)，炮姜改30g，吴茱萸改15g。7剂。
三诊：药后脘痛等症已消失，食欲复原，大便正常。因余出差，患者持处方到药店购药，药店以附子等剂量过大不敢售给，后在患者一再要求下，将附子、肉桂等按一般用量配了3剂，但服之无效。近日又感胃脘部胀闷、疼痛，口淡纳少，伴神疲乏力，形体畏寒，腰酸肢冷。苔薄白舌淡红，边有齿痕，脉细，两尺不足。上方制附子改120g，炮姜改30g，加杜仲20g，淫羊藿30g，炙黄芪30g。7剂。
四诊：脘痛已止，食欲正常，形体畏寒及神疲乏力明显改善，手足温暖，舌淡红苔薄白，脉细但有力。上方制附子改140g，再进7剂，诸症完全消失。尔后间断服用此方月余，以资巩固。3个多月后复查胃镜，已恢复正常。随访1年无复发。
原按：考慢性萎缩性胃炎的中医辨证，大多从脾胃虚弱、肝胃阴虚、肝胃不和、肝脾湿热、痰浊中阻、瘀血阻滞或胃阴不足等分型论治。然郑钦安指出：“病有万端，亦非数十条可尽，学者即在这点元气上探求盈虚出入消息，虽千万病情，亦不能出其范围”（《医法圆通·卷三》)。笔者崇尚此语，故临证突出阴阳辨证，广用扶阳大法，常收到前所未有的效果。本例在治疗过程中，附子曾因故减量而病情反复，足见中药用量与疗效之间有着十分密切的关系。
2．胰腺囊肿——桂附理中汤加味
邱某，男，63岁。反复腹痛2个多月，加剧近半个月。在省级某医院诊治，发现胰腺有一3.4cm×4.2cm大小之囊性肿物，诊断为胰腺囊肿，外科意见立即手术治疗，否则有不测之虞。患者近3年来先后做过胆囊切除及胃大部切除手术，对手术极度恐惧，因此不予接受，主张采用中医保守治疗。
刻诊：面容憔悴，两眼无神，息低声微，少气懒言，由其子女搀扶来诊。脐上剧痛，按之尤甚，口淡乏味，不思饮食，大便溏泻，日3-4次，畏寒神疲，腰痛肢冷，苔白微腻，两边有白涎，舌淡红而胖大，边有齿痕，脉虚弦重按无力。辨证认为真阳虚衰，中阳失运，寒凝气壅，治当扶阳抑阴，温中散寒，理气止痛，以桂附理中汤加味：
肉桂粉15g(另包冲)，制附子30g(先煎)，干姜20g，吴茱萸15g，砂仁15g，高良姜15g，木香10g，枳实15g，炒白术15g，党参15g，山楂30g，炙甘草15g。4剂，每日l剂，水煎服。
二诊：服后腹痛略微减轻，稍有食欲，精神好转，大便日l-2次，仍较溏，舌脉如前。上方肉桂粉改20g(另包冲)，制附子改90g(先煎)，干姜改30g，吴茱萸改20g，炙甘草改20g。7剂：
三诊：腹痛已愈，其他症状亦随之消失，神思爽慧，身体轻快。已可骑摩托车上街闲逛。将前方制附子改为120g(先煎)，干姜改60g，炙甘草改30g，再予7剂。服罢轻松自如。按上方续服2个多月，彩超及MRI等复查，囊肿已不见踪影。外科医生疑惑不信，断言检查报告有误，建议到他院再查一次，结果亦然。
原按：胰腺囊肿临床罕见。患者以腹痛为主症，抓住这一主症，结合舌脉，分析判断乃阳虚阴盛作祟，以桂附理中加味，扶阳抑阴，重用附、桂等，破阴散结，俾阳复寒散结消而囊肿除。中医诊疗疾病必须以中医临床思维为指导，“功夫全在阴阳上打算”(郑钦安语），若见囊肿而治囊肿，可能事与愿违。故郑钦安深情地说：“吾愿天下医生，切切不可见头治头，见肿治肿。凡遇一证，务将阴阳虚实辨清，用药方不错误”(《医理真传·卷四》)。
3．腹痛——理中汤合大黄附子汤加味
李某，女，24岁。右上腹反复疼痛2天，伴恶心欲呕。体温：36.4℃，巩膜无黄染，右上腹压痛(+)，莫斐氏征(-)，血常规：白细胞6.3×l09/L, B超检查肝、胆、脾、胰、泌尿系及子宫附件无异常。外科考虑急性胆囊炎，拟收住院观察治疗，患者及家属以诊断不明确为由拒绝入院而转中医治疗。
刻诊：痛苦病容，面色苍白，右上腹疼痛而腰背不能伸直，畏寒肢冷，纳呆，大便已3日未解，苔白厚微腻，舌面罩黄，脉弦紧。证系寒邪内阻，阳气被遏，气机壅滞，当以温里散寒，理气止痛，佐以通腑为治，用理中汤合大黄附子汤加味：
炮姜15g，党参10g，制附子30g(先煎)，桂枝30g，吴茱萸15g，姜半夏20g，白芍30g，山楂30g，生大黄10g，炙甘草10g，生姜20g，大枣5枚。3剂。每日1剂，水煎服。
二诊：当日服l剂即痛定便通，3剂服完，诸症全消，已无所苦，宛如平人。为慎重起见，乃疏桂附理中汤加山楂、麦谷芽及苍术3剂以善其后。
原按：本例腹痛西医诊断不甚明确，诊断不明则治之茫然，故患者弃西选中。寒为阴邪，既易伤耗阳气，亦易壅遏阳气，气机壅滞不通，不通则痛。根据症状舌脉辨析，确认系寒邪内阻，阳气被遏，气机壅滞。其苔见罩黄，此非热象，乃寒极似热，腹气不通之故。临证紧扣寒邪之主要矛盾，重用温里散寒，阳气伸展振奋，气机顺畅，通则不痛矣。可见在急症方面，中医有其自身长处而大显身手。
4．痛风——四逆汤加味
章某，男，58岁。患痛风性关节炎6年余，近2年来症状加重，左踝关节及双侧第一跗蹠关节几乎常年肿痛，无法穿着皮鞋，走路稍长即感疼痛，遍服抗痛风中西药及消炎止痛药，未能根治，停药2-3日又发，苦不堪言。伴见形寒畏冷，肢凉腰酸，口不渴，苔白厚微腻，舌淡红而胖大，边有齿痕，脉沉细。尿酸642mmol/L。脉症合参，考虑为元阳不足，寒湿阻滞经脉，经气不利所致。治当扶阳散寒，除湿通痹，四逆汤加味：
制附子30g(先煎)，干姜20g，桂枝30g，当归15g，细辛5g，淫羊藿30g，补骨脂15g，菟丝子15g，川断15g，土茯苓30g，威灵仙15g，白芷10g，炒白术159，苍术15g，炙甘草15g。7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：关节肿痛明显减轻，但服药后出现周身骨节麻木感，1-2小时消退，神疲乏力，不欲动作，苔薄白微腻，舌淡红而胖大，边有齿痕，脉细。上方制附子改60g(先煎)，干姜改30g，细辛改10g，当归改20g，加鹿角霜15g，7剂。
三诊：关节肿痛等症若失，周身骨节通泰舒适，精神体力显著改善，试走约1小时，尚无不适现象，已可穿皮鞋而高兴万分。舌淡红苔薄白，脉细有力。上方制附子改100g(先煎)，鹿角霜改20g，连服7剂，肿痛未作,身轻神爽，尿酸亦转正常。
停药观察半个月，其间少许饮酒、进食海鲜等，并末发作，再查尿酸仍无异常，多年病疾从此告愈。为从长计议，嘱其以制附子30g，生姜20g，水煎服，隔日1剂，迄今仍良好。
原按：痛风性关节炎乃顽症，病程长，疗效差，易复发，据其症状表现当属痹证之列。由于多表现为关节红肿热痛，以下肢足踝及跗蹠关节为主，似乎湿热为患。然该病中年以上多见，《内经》云：“年过四十，阴气自半”，加之病程冗长，日久耗气伤阳，故多呈本虚标实证，其本在元阳在肾。其标在寒、湿、瘀。因此笔者从扶阳入手，在此基础上或散寒，或祛湿，或化痰，或通络，每收较好疗效。不过。使用通络之法时，蜈蚣等虫类药当慎用，是否与其体内嘌呤含量有关，有待研究。
5．心绞痛——四逆汤加味
郑某，女，58岁。既往有心绞痛病史4年多。近半个多月来因心前区疼痛频繁而住入心内科治疗。经用硝酸酯类和活血化瘀类中药未能奏效。建议作心脏介入治疗，因费用较高而拒绝，邀余氏会诊。
刻诊：心前区疼痛，一日发作6-7次，无明显规律，伴气短乏力，神疲肢冷，二便自调，苔薄白舌淡红而胖润，边有齿痕及瘀斑，脉细涩，重按无力，两尺不足。心电图：大部分导联ST-T段改变。证属元阳虚弱，胸阳不振，寒凝血瘀，心脉痹阻。治宜温阳散寒，化瘀通络，宣痹止痛，四逆汤加味：
制附子30g(先煎)，桂枝30g，干姜20g，细辛5g，吴茱萸10g，石菖蒲15g，薤白20g，枳实15g，降香15g，炙甘草10g。3剂，每日1剂，水煎服。
二诊：心前区疼痛缓解，气短乏力减轻，精神改善，仍肢冷，脉象转细而有力。上方附子改60g(先煎)，细辛改10g，7剂。
三诊：近一周多来心绞痛未曾发作，诸症向愈，心电图明显好转，要求出院。带前方14剂以善后。
原按：心绞痛，《金匮要略》中称之为胸痹，将其病因病机归纳为“阳微阴弦”。郑钦安说：“真气不足，无论在何部，便生疾病”(《医法圆通·卷一》)。笔者体会，元阳不足乃此病之关键，故治疗当以扶阳为首务，兼以祛痰、化瘀等法，标本兼顾，常可提高疗效。
6．盗汗——四逆汤加味
孙某，女，46岁，2007年4月7日诊。反复夜间盗汗半年多，严重时一觉醒来浑身湿透，衣被几如水渍，天气暖和还好，寒冷季节苦不堪言，以至惧怕入睡，多方诊治罔效。索病历处方细阅，前医皆以滋阴降火，补血养心论治。观其症，少神乏力，寐差梦多，口干不欲饮，腰酸膝软，手足欠温；诊其舌脉，苔薄白舌淡红，舌体微胖，边有齿痕，脉细数无力。四诊合参，判断此盗汗非阴虚火旺所致，乃由阳虚使然，遂拟扶助真阳，敛液止汗之法，方用四逆汤加味：
制附子30g(先煎)，肉桂粉10g(另包冲)，干姜15g，五味子10g，白芍20g，炙黄芪30g，生熟枣仁各30g，煅龙骨30g，炙甘草15g，生姜15g，大枣5枚。3剂，每日1剂，水煎服。
二诊：药服第2剂，盗汗全止，能安静入睡，精神好转。服完3剂，诸症皆消。因出差，有所不便，要求改服成药，嘱其续服桂附地黄丸以巩固疗效。约4个多月后，患者因感冒来诊，告曰愈后未再发作，感觉体力及体质较过去增强许多。
原按：一般认为，盗汗多责之于阴虚火旺和心血不足，恒以滋阴降火，补血养心为治。然以余临床所见，因阳虚而盗汗者并不少见，本案即是一例。缘由阳虚阴盛，格阳于外，虚阳外越，津液随之外泄所致。诚如郑钦安所云：“此为阳欲下交而不得下交，阳浮于外，故汗出。法宜扶阳，阳旺而阴不敢与争，阳气始得下交”(《医法圆通·卷一》)，不致外越，故以四逆汤加味而收效迅捷。
7．慢性咽炎——潜阳封髓丹加味
陈某，女，36岁。患慢性咽炎2年有余，常觉咽部有异物感，用过多种抗菌消炎药和汤剂及六神丸、牛黄解毒片等，屡治不愈，每在天气变化感冒时发作或加剧。近一月来因受凉又出现咽痛，吞咽时尤甚，时有阻滞感，伴咽痒欲咳，口干烦燥，无恶寒发热，手足心热，咽峡充血(+)，扁桃体轻度肿大，苔薄白舌淡胖润，边有齿痕，脉弱无力。
此为真阳不足，虚火上炎。治宜扶助真阳，引火归宅，潜阳封髓丹加味：
制附子15g，砂仁15g，龟板30g，黄柏10g，蝉蜕5g，肉桂粉10g(另包冲)，黄连5g，山茱萸30g，炙甘草10g。3剂，每日l剂，水煎服。
服药当晚，患者来电咨询，诉药后咽病更甚，咽中灼热似冒烟，问是否药性太热之故，是否停药改方。余氏以为不然，而是药力已达病所，邪正斗争之抗病反应，建议继续服用，患者勉强接受。3剂服完，果然咽痛等症基本消失。上方附子改30g，再服7剂而愈。后以口服成药桂附地黄丸巩固，随访1年多未曾再发。
原按：慢性咽炎属喉痹范畴，辨治当分阴阳。咽喉乃少阴经脉循行之处，本例在长达2年多的时间里，用过多种抗生素及六神丸、牛黄解毒片等清热解毒药，终致苦寒伤阳，真阳不足而虚火上炎，是以虽见咽痛，但舌脉却呈阳虚之证，显然非清热解毒、利咽止痛等法所宜，治当扶助真阳，使真阳旺而虚浮之火得以回归原宅，咽喉无所困扰而诸症愈。手足心热乃虚阳外越所致，若以为是阴虚火旺而滋阴泻火则误矣。《内经》云：“谨察阴阳之所在而调之。”诚然是也。
8．老年精神分裂症——桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味
周某，女，81岁。2个多月前因其夫病逝悲伤过极，性情抑郁，闷闷不乐，继而出现间歇性狂躁不安，胡言乱语，夜不成寐，每天必发作1次，不分昼夜。发作时必外出狂走5-6小时，力大倍常，家人根本无法阻止。其间见车就上，见街边摊点食物拿起来即吃，且口出秽言，无法自控。曾经精神病院治疗无效，寻求中医治疗。
刻诊：表情呆滞，两目无神，口中念念有词，口干不多饮，喜热饮，腰酸膝软，四末发凉，苔薄白舌胖大边有齿痕，脉细略数。辨为元阳不足，虚阳躁动，上扰神明。治宜温阳补肾，摄纳浮阳，桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味：
桂枝20g，煅龙牡各30g，制附子15g，干姜10g，磁石30g，生熟枣仁各30g，远志5g，淫羊藿30g，补骨脂15g，杜仲15g，菟丝子15g，川断15g，鹿角霜10g，炙甘草10g。3剂，每日1剂，水煎服。
二诊：脉症同前，但药后无不适反应。仍守原法，制附子改30g(先煎)，干姜改20g，3剂。
三诊：症状明显改善，近3日仅发作一次，且程度较以往减轻，夜能入睡3-4小时，四末转温，腰酸膝软消失，精神好转，苔薄白，舌胖大边有齿痕，脉细。原方制附子改60g(先煎)，干姜改30g，鹿角霜改15g，炙甘草改15g，7剂。
四诊：近一周来未曾发作，似如常人，苔薄白舌淡红，脉细。制附子加量至90g，炙甘草加至30g，加炒白术15g，再服7剂完全康复。嘱间断服药，每周服上方2剂，至今末发。
原按：从本例临床表现看，当属狂证。一般认为，狂证多实，为重阳之病，主于痰火、瘀血，治疗宜降其火，或下其痰，或化其瘀血，后期应予以滋养心肝阴液，兼清虚火。《内经》曰：“君火以明，相火以位。”人之君火当明于上，相火宣行君火之令，而守位察命。君相之火动而有节，则助本脏之气生化之用，若动而不和而妄起，则少火成为有害之“邪火”、“壮火”。患者由于情志扰动，心动则相火随之妄动，上扰心君，神明错乱而诸症迭起，显非常法所宜，治当温阳补肾，摄纳浮阳，俾君相之火各司其职，各就其位，故而疗效满意。
9．失眠——祝氏温潜法
患者某女，近2个月严重失眠，有时彻夜不眠，痛苦不堪。曾服天王补心丹、黄连阿胶鸡子黄汤及安眠药等乏效。诊见失眠多梦，腰酸耳鸣，心悸健忘．注意力不易集中，神疲乏力，口干喜热饮，纳少便溏，苔薄白舌体胖大有齿痕，脉沉细。辨为脾肾阳虚，虚阳浮越，上扰心神。治当温补脾肾，摄阳安神，仿祝氏(祝昧菊)温潜法：
制附子20g，磁石40g，生熟枣仁各30g，桂枝20g，远志5g，茯神30g，石菖蒲10g，姜半夏15g，苍术15g，炒白术15g，山楂30g，炙甘草10g，生姜15g，大枣4枚。每日l剂。服药2剂即效，3剂基本能睡，他症亦明显改善，7剂睡梦香甜，精神倍增，将附子加倍，先煎1.5小时，桂枝改30g，再服7剂康复(《第二届扶阳论坛论文集》)。
