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脑干手术入路之翼点入路 图4.1 前颅底入路。 （a）图示经前及前侧颅底到达脑干区域病变的各种入路。这些入路包括：单侧及双侧额底入路，眉弓/眶上外侧上或眶翼点入路，翼点入路，眶颧入路和Kawase（颞下岩前入路）入路，这些入路构成了一个入路的连续体。随着内镜技术的发展，可经斜坡前入路治疗脑桥腹侧及脑桥延髓区域的病变。 Unilateral subfrontal 单额开颅额底入路 bilateral subfrontal双额开颅额底入路 transcribiform plate 经筛板入路 transsphenoidal经蝶骨入路 tranclival经斜坡入路 eyebrow/supraorbital 眉弓/眶上外侧入路 orbitozygomatic眶颧入路 petrional 翼点入路 Kawase 颞下岩前入路 图4.1（b）图示与（a）中各种前颅底开颅术相对应的各种皮肤切口。（c）图示经前颅底入路到达脑干顶部的操作通路。病变波及的范围决定了实际操作中手术入路的选择和必要的骨质切除范围。该章文末总结了到达脑干的所有入路（表4.1） 图4.2 图示与各种前颅底入路相适对应的患者体位。所选择的入路、通路所到达的特殊部位及病灶范围共同决定了头部所旋转的具体角度。患者的体位应能够利用重力作用使额叶、颞叶分别从前颅窝、中颅窝自行牵开。如果可能的话，适当的头部旋转能够使得术者获得所需的沿着病灶最长轴的深部视野。患者头部的摆放应该高于心脏水平并避免颈部扭曲，因为颈部的扭曲可以导致静脉淤血。 图4.8眶颧入路颅骨切除术。（a）图示眶颧入路的皮肤切开线及颅骨铣开线。其患者体位、皮肤切口与翼点入路完全相同。（b）可以通过一步或两步颅骨切开完成眶颧入路的颅骨切开术。眶颧复合体包括眶缘、眶顶、侧方眶壁及颧突。在两步颅骨切除术中，首先切除翼点区域颅骨，然后用铣刀铣掉眶骨和颧弓。为了增强术野暴露，可以用磨钻磨除图示中的阴影部分。（c）图示开颅完成后所暴露的脑干上部区域。（d-j）图示眶颧入路颞肌切开及翻起的特殊技巧。（d）翼点入路和眶颧入路颅骨切除的第一个不同点是软组织的分离方法。Temporal fascia(reflected)翻起的颞肌筋膜；temporalis muscle颞肌。 图4.8眶颧入路颅骨切除术。（e）眶颧缘由两层颞肌筋膜覆盖；必须（f）切开并（g）分离该筋膜才能行颅骨切开。为了切除眶颧复合体，总共需要6次颅骨切开。e ：galeal 帽状腱膜 pericranium 骨膜 superior temporal line 颞浅间隙 superficial temporal fascia 颞浅筋膜 deep temporal fascia 颞深筋膜 superficial temporal artery 颞浅动脉 deep temporal fascia（superficial layer） 颞深筋膜（浅层）deep temoral fascia (deep layer ) 颞深筋膜深层 zygoma颧突 f：切开第一步：deep temopal fascia(cut and reflected) 切开并翻起颞深筋膜 第二步：切开 deep layter of deep temporal fascia incised from medial edge of zygoma 从颧突内侧缘切开颞深筋膜深层 cut superficial layer of deep temporal fascia incised from lateral edge of zygoma第三步 从颧突外侧缘切开颞深筋膜浅层。 图 4.8.通过前面观和 (i) 侧面观 (j)来描述六步截骨术，六步截骨术被完成(h)。 Inferior orbital fissure 眶下裂 Subfrontal 额下 Pterional 翼点 Orbitozygomatic 眶颧 图 4.8.（k）完成眶颧入路可提供一个显露上斜坡，中脑周围池和基底动脉顶端的良好视野。通过改良的颞下入路，广泛分开侧裂使颞叶向后外侧移位，可获得对脑干颞下腹外侧和基底动脉顶端良好的暴露。(l) 三个箭头显示了通过额下，翼点和眶颧入路获得到达中脑周围脑池的角度。去除眶缘可增加对上方视野的显露。 Frontal lobe 额叶 Internal carotid artery 颈内动脉 Temporal lobe 颞叶 Middle cerebral artery branches 大脑中动脉分支 Sylvian fissure 侧裂 Frontal lobe 额叶 Optic nerve (CN II) 视神经（第二颅神经） Internal carotid artery 颈内动脉 Oculomotor nerve (CN III) 动眼神经（第三颅神经） Posterior communicating artery 后交通动脉 Temporal lobe 颞叶 图 4.8.（m） 打开大脑侧裂，大脑中动脉远端分支接近并紧随颈内动脉到达颈动脉池和视交叉池。 (n) 颈动脉池和视交叉池被打开，探查颈动脉-动眼神经三角到达大脑脚和脚间池。
Frontal lobe 额叶 Superior cerebellar artery 小脑上动脉 Oculomotor nerve (CN III) 动眼神经（第三颅神经） Posterior cerebral artery 大脑后动脉 Temporal lobe 颞叶 Ventral motor tracts 腹侧运动神经束 Optic nerve (CN II) 视神经（第二颅神经） Oculomotor nerve (CN III) 动眼神经（第三颅神经） Trochlear nerve (CN IV) 滑车神经（第四颅神经） 图 4.8.（o）一旦打开大脑脚和脚间池，沿动眼神经可追溯到大脑脚。(p) 中脑的轴向视图。由于丰富的运动神经纤维束经过脑干腹侧，腹侧入路常常被回避；尽管如此，在可选择的情况下，前方入路可用于切除中脑病变。锥体束束存在于大脑脚的中3/5部分。必须避免损伤这些纤维来减小腹侧入路的并发症。为了接近中脑的病变，两种脑干腹侧安全入口如图中所述，。这两种脑干的安全开口都根据运动神经束的位置来设计的。(q) 前面观。通过眶颧和翼点（及改良的翼点）入路显露脑干区域（阴影区）的模式图解。
Superior temporal line 颞上线 Superficial fascia 浅筋膜 Superficial fat pad 浅层脂肪垫 Temporalis muscle 颞肌 Superior temporal line 颞上线 Superficial fascia 浅筋膜 Inter fascial fat pad 筋膜下脂肪垫 Deep fascia 深筋膜 图 4.9. 改良眶颧开颅术的尸头解剖标本示意图。 (a)弧形切口线起自耳屏前上1cm处，止于瞳孔中线同一矢状水平面。(b)帽状腱膜皮瓣向颞窝方向。浅筋膜和浅层脂肪垫都被暴露。(c)切开浅筋膜和深筋膜来显露颞肌。
Lateral orbital rim 眶侧缘 Frontozygomatic suture 额颧缝 Pterion 翼点 图4.9. (d) 颞肌的前上缘和筋膜从颞上线行骨膜下分离并向颞窝方向牵拉，来显露眼眶侧缘和额颧缝。(e) 额颧缝是额骨颧突和颧骨额突的结合点。
图 4.9. (f) 鱼钩牵开器可用于牵拉肌肉，从而减少肌肉高度，在这种情况下大量的侧向显露是不必要的。 (g) 手握磨钻与颞骨鳞部呈45度角在锁孔（关键孔）位置钻孔，关建孔位于额颧缝上方5毫米和后方5毫米处。
Periorbita 眶骨膜 Frontal dura 额部硬膜 Periorbita 眶骨膜 Frontal dura 额部硬膜 图 4.9. (h)关键孔提供了到达眶骨膜和颅内区域的通路。(i) 剥离眶骨膜可使外科医生利用这一骨孔完成开颅术。
图 4.9. (j) 移除眶缘和前颅窝底骨质来提供了对额叶底面平坦无遮挡的显露，然后选择性的移除翼点骨质能够提供侧方显露。 (k) 通过改良眶颧入路打开硬膜可提供颅内额叶下方和侧方的显露图像。
A1 segment of anterior cerebral artery 大脑前动脉A1段 Optic nerve (CN II) 视神经（第二颅神经） Internal carotid artery 颈内动脉 Oculomotor nerve (CN III) 动眼神经（第三颅神经） Pons 桥脑 P2 segment of posterior cerebral artery 大脑后动脉P2段 Posterior communicating artery 后交通动脉 P2 segment of posterior cerebral artery 大脑后动脉P2段 A1 segment of anterior cerebral artery 大脑前动脉A1段 Superior cerebellar artery 小脑上动脉 Internal carotid artery 颈内动脉 Oculomotor nerve (CN III) 动眼神经（第三颅神经） 图 4.9. (l) 分离外侧裂和打开基底动脉池后所显示的结构。(m) 从该入路显露桥脑后降低放大倍数的视图。
图4.9. (n) 在大多数情况下，颅骨切开术的修复用小的连接片可获得良好的外观效果。 (o) 颞肌和筋膜被重新复位来减小肌肉缺损。
Contralateral orbitozygomatic Optic chiasm 视交叉 Optic nerve (CN II) 视神经（第二颅神经） Internal carotid artery 颈内动脉 Posterior cerebral artery 大脑后动脉 Oculomotor nerve (CN III) 动眼神经（第三颅神经） Superior cerebellar artery 小脑上动脉 图4.10. 对侧眶颧入路。（a）在可选择的情况下，根据病变的前后延伸范围，接近软膜表面的程度，和是否涉及动眼神经核和运动纤维，可考虑使用对侧眶颧入路。这一入路用在这里通过脚间池安全区域来切除位于中脑正中央的病变，其位于于动眼神经和运动纤维内侧。(b)外科医生打开Liliequist膜可显露脚间池，并提供到达基底动脉分叉处、大脑后动脉和小脑上动脉、后交通动脉内侧和丘脑穿通动脉以及邻近小脑上动脉段直接穿通支的通路。
Orbitozygomatic 眶颧 Middle cerebral artery 大脑中动脉 Lenticulostriate arteries 豆纹动脉 Optic chiasm 视交叉 Anterior cerebral artery 大脑前动脉 Optic nerve (CN II) 视神经（第二对颅神经） Internal carotid artery 颈内动脉 图 4.11. 到达丘脑和中脑的眶颧入路。（a）下面观描述眶颧入路到达丘脑中脑连接处的病变。（b）前面观。大范围解剖大脑外侧裂可使外科医生获得一个豆纹动脉的迷路之间，直回的后部和眶回内侧与大脑中动脉M1段之间小的手术通道。
Anterior perforating substance 前穿质 Middle cerebral artery 大脑中动脉 Orbitozygomatic 眶颧 Internal carotid artery 颈内动脉 Optic nerve (CN II) 视神经（第二对颅神经） Optic chiasm 视交叉 图4.11. (c) 下面观。这种入路需要在前穿质打开一个小孔，小孔位于嗅纹后方，靠近视束。 --- 未完待续 读后感及体会 1. 翼点入路及其改良（主要是眶颧入路及颞前入路）可较为容易的暴露基底动脉池、大脑脚底、脚间池、基底动脉顶端以及上斜坡，是处理中脑腹侧病变的主要入路之一； 2. 翼点入路是所有前颅底和前侧颅底手术入路的基础和灵魂，扩大翼点入路可演变为额颞入路，缩小的翼点入路可演变为经眉弓入路和mini翼点入路，减少颞侧暴露暴露额部外侧可演变为额外侧入路，减少额侧暴露向颞侧拓展可拓展为前颞叶切除手术的经典入路；切除眼眶和/或颧弓可演变为眶颧、眶翼点或者翼点断颧弓入路，向中颅窝底拓展可演变为KAWASE入路，双侧扩大冠状切口可看成双侧翼点入路的融合。随着内镜显微神经外科技术的发展，使以往许多依赖翼点入路及其改良的大部分前颅底和部分前侧颅底病变均经鼻腔内镜下显微手术均可较为容易的处理； 3. 本书中对入路进行了深入简出的阐述。阅读时重点注意对筋膜和肌肉的处理细节，注意翼点入路与眶颧入路在分离软组织时的不同以及关建孔位置的变化；注意何时采用对侧眶颧入路来暴露大脑脚的病变；注意每种入路的常规和极限所能暴露的解剖结构，有助于术中灵活判断和辨认边界。 陆军总医院附属八一脑科医院 张洪钿
原文来源：Spetzler et al., Color Atlas of Brainstem Surgery, 版权归 Thieme Medical Publishers；编译仅作学习分享。 |
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