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既往回顾 脑干手术入路之 颅中窝入路 ▪subtemporal；颞下（入路）； ▪Petrosal，岩骨； ▪Transapical，经岩尖； ▪Presigmoid，乙状窦前（入路）； ▪Transcochlear，经耳蜗（入路）； ▪Translabyrinthine，经迷路（入路）； ▪Retrolabyrinthine，迷路后（入路）；
图4.14.颅中窝入路。此轴位图，显示了颅中窝入路；及颅中、后窝联合入路。脑干外侧病灶，可采用颞下入路。颞下入路的扩展(黄色箭头)--经岩骨(浅橙色区域)和经岩尖(深橙色区域)入路，能显露岩段颈内动脉和后颅窝中斜坡区。因有损伤Labbé静脉之虞，所以，这些入路现已很少用于脑干腹侧或腹外侧的病变；而单纯眶颧入路，或眶颧入路结合岩尖磨除，能够很方便地获得同样的暴露。乙状窦前入路，它包括迷路后入路(紫色箭头)、经迷路入路(蓝色箭头)与经耳蜗入路(绿箭头)，这几种入路需要依次增加对岩骨嵴后部的磨除，对后颅窝的显露也更加充分，但是，随着岩骨嵴后部骨质磨除增加，面神经损害和听力丧失的潜在风险也逐渐增加。鉴于乙状窦后及相关入路，能够提供充分的显露，我们现已很少使用乙状窦前入路了。颞下、乙状窦前联合入路替代了幕上下联合入路；那些损伤较大的大型入路，就是在处理脑干本身病变时，已经越来越少使用了。 图4.15. 颞下入路。(a)取仰卧位，同侧肩垫起，头部处于水平位。颈脖子轻微过伸，以便颞叶脑组织因重力作用而自然下垂。剪开硬膜，充分释放脑脊液，避免对脑组织长时间牵拉，此举的目的是减少损伤Labbé静脉的可能，这也是此入路需要特别注意之处。(b) 颞下入路头皮切口和骨窗范围。骨窗近可能靠前，向下尽可能平中颅窝底，这点非常重要。若骨窗下缘不能齐平中窝底，这一入路的显露优势将大打折扣。在需要更多显露后颅窝时，头皮切口(图中虚线所示)可向后拐。(c) 图示骨窗、颞叶和中脑的位置关系。 Internal carotid artery，颈内动脉； Oculomotor nerve (CN III)，动眼神经； Trigeminal nerve (CN V)，三叉神经； Abducens nerve (CN VI)，外展神经； Superior cerebellar artery，小脑上动脉； Trochlear nerve (CN IV)，滑车神经； Posterior cerebral artery，大脑后动脉； Middle fossa floor，中颅窝底； Tentorial edge，小脑幕切迹； Temporal lobe，颞叶； 图4.15. （d）去除岩骨嵴，经所谓的岩尖入路，即可很好的显露脑干腹外侧。（e）硬膜作“U”形切口剪开，直到小脑幕切迹缘，释放脑脊液并抬起颞叶后，即可见小脑幕切迹缘。 Posterior cerebral artery，大脑后动脉； Oculomotor nerve (CN III)，动眼神经； Superior cerebellar artery，小脑上动脉； Trochlear nerve (CN IV)，滑车神经； Middle fossa floor，中颅窝底； Temporal lobe，颞叶； Midbrain，中脑； Oculomotor nerve (CN III) ，动眼神经； Superior cerebellar artery，小脑上动脉； Midbrain，中脑； Posterior cerebral artery，大脑后动脉； Temporal lobe，颞叶； Oculomotor nerve (CN III) ，动眼神经； Superior cerebellar artery，小脑上动脉； Trochlear nerve (CN IV) ，滑车神经； Midbrain，中脑； Posterior cerebral artery，大脑后动脉； Lateral mesencephalic vein, 中脑外侧静脉; 图4.15.（f）接下来，剪开小脑幕，小心操作，以免损伤行走于小脑幕切迹缘内侧的滑车神经（CN IV）,切开后的前、中部空间，变得清晰可见。打开环池及脚间池的蛛网膜。（g）如此显露，向上可及脑干外侧，向下能到桥脑中脑结合部。（h）中脑外侧静脉通常行走于中脑外侧沟。 Trigeninal never (CN III) ，三叉神经； Basilar artery，基底动脉； Prepontine cistern，桥前池； Membrane of liliequist，Liliequist’膜； Subtemporal approach，颞下入路； Diencephalic membrane，间脑膜； Interpeduncular cistern，脚间池； Mesencephalic membrane，中脑膜； Oculomotor nerves (CN III)，动眼神经； Trigeminal nerve (CN V) ，三叉神经； 图4.15. （i）侧面观，打开Liliequist膜，进入桥前池。 （j）颞下入路所见解剖结构（前外侧面观，图中阴影部分区域所示） --- 未完待续 原文来源：Spetzler et al., Color Atlas of Brainstem Surgery, 版权归 Thieme Medical Publishers；编译仅作学习分享。 |
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