消化丨阑 尾 炎

阑尾炎

急性阑尾炎

　　（一）阑尾的解剖与生理
　　１.阑尾位于右髂窝部，为一盲管，长约5～10cm，直径0.5～0.7cm。
　　２.其体表投影点约在脐与髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点，是选择阑尾手术切口的标记点。
　　３.阑尾动脉系回结肠动脉分支，为无侧支的终末动脉，当出现血运障碍时易导致阑尾坏死。
　　４.阑尾静脉最终汇入门静脉，阑尾炎症菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。
　　５.阑尾神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，其传入的脊髓神经节段在第10、11胸节，故阑尾炎发病初期表现为脐周牵涉痛。
　　（二）阑尾炎的病因和病理类型
1.最常见的原因：阑尾管腔阻塞。阻塞原因最常见的是淋巴滤泡的明显增生。还有粪石梗阻。
2.细菌入侵。多为革兰阴性杆菌及厌氧菌。

2.最常见的阑尾位置是回肠前位。

（二）阑尾生理

1.阑尾黏膜由结肠上皮构成。黏膜上皮细胞能分泌少量黏液。

2.黏膜和黏膜下层中含有丰富的淋巴组织。阑尾是一个淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生和成熟。阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现，12～20岁时达高峰期，有200多个淋巴滤泡。以后逐渐减少，30岁后滤泡明显减少，60岁后完全消失。切除成人的阑尾，无损于机体的免疫功能。

3.阑尾黏膜的深部有嗜银细胞，是发生阑尾类癌的组织学基础。

（三）病因

1.阑尾腔阻塞 是最常见的病因。约60％的病人是由于淋巴滤泡的增生引起，多见于年轻人。约35％的病人是由于粪石阻塞引起。另外少数是由于异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、结肠肿瘤等引起。阑尾腔细，开口小，卷曲都是造成阑尾腔易于阻塞的因素。阑尾腔阻塞后阑尾黏膜继续分泌黏液，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。 2.细菌入侵。

3.胃肠道疾病影响。

（四）病理类型 基本病理改变为管壁充血水肿，大量炎症细胞浸润，组织不同程度地破坏。根据发病过程的病理解剖学变化，可分为4种类型：

1.急性单纯性阑尾炎。

2.急性化脓性阑尾炎。

3.坏疽性及穿孔性阑尾炎 阑尾壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。阑尾腔积脓，压力升高，阑尾壁血运障碍。穿孔部位多在阑尾根部和近端。穿孔如未被包裹，感染继续扩散，则可引起弥漫性腹膜炎。

4.阑尾周围脓肿 急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。

（五）临床表现——症状

1.腹痛 多起于上腹部或脐周，为持续性钝痛，可有阵发性加剧；数小时后（68小时），腹痛转移并固定在右下腹，70％～80％急性阑尾炎具有这种典型的转移性腹痛的特点。

2.全身症状 早期乏力、头痛、发热等。急性单纯性阑尾炎，体温一般在37.5～38℃，化脓性阑尾炎体温可达38.5～39℃，坏疽穿孔性阑尾炎时体温可高达39～40℃。炎症加重时可有出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。腹膜炎时可出现畏寒、高热。如发生门静脉炎可出现黄疸。

（六）临床表现——体征

1.右下腹压痛 是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点一般是在麦氏点，可随阑尾位置的变化而改变，但压痛点固定。阑尾炎症渗出时，压痛的范围扩大。阑尾穿孔时，腹痛和压痛的范围可波及全腹，但仍以麦氏点压痛最明显。另外还有结肠充气试验、腰大肌试验和闭孔内肌试验。

2.腹膜刺激征 壁层腹膜受炎症刺激时出现防卫性反应，表现为右下腹反跳痛和腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失。提示阑尾化脓、坏疽或穿孔。

（七）诊断 如果阑尾在正常解剖位置上，依靠转移性腹痛和右下腹部压痛的特点，即可确诊。但如位置变异，应明确右下腹痛是转移性的，而不是其他部位病灶所致腹痛向右下腹扩散；还要注意腹痛转移是需要一定时间的，再加上实验室检查等辅助方法，才能做出诊断。此外，诊断性腹腔穿刺抽液检查和B超检查对诊断也有一定帮助。  （八）鉴别诊断 www.51weikao.com

胃十二指肠溃疡并穿孔 多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，腹痛较阑尾炎明显。体征除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激症状也较阑尾炎明显。胸腹部X线检查如发现膈下有游离气体，则有助于鉴别诊断。（典型的十二指肠溃疡的症状特点进餐后上腹痛，至下一餐前缓解。典型的胃食管反流的症状反酸、烧心伴胸骨后烧灼样痛。典型的胃溃疡症状空腹及夜间上腹痛，进食后可缓解。典型的食管癌症状是进行性吞咽困难。）

疾病	鉴别关键词	鉴别辅检
溃疡病穿孔	膈下游离气体	X线
急性肠系膜淋巴结炎	压痛随体位变更
胆道系统感染性疾病	热、痛、黄
宫外孕破裂	停经史	病史追问
卵巢囊肿蒂扭转	压痛性肿块	查体，B超
急性输卵管炎和急性盆腔炎	对称性压痛，脓性白带	查体，白带
输尿管结石	尿中红细胞。	尿RT，B超

（九）手术治疗与术后并发症

1.手术治疗 诊断明确后，应早期外科手术治疗。

（1）穿孔性阑尾炎：切除阑尾，清除腹腔脓液或冲洗腹腔，根据情况放置腹腔引流。注意冲洗、保护切口。术后注意观察切口，有感染时及时引流。 

（2）阑尾周围脓肿：一经诊断应穿刺抽脓，必要时切开引流，多选择保守治疗3个月后择期手术。一阑尾脓肿尚未破溃穿孔时应按急性化脓性阑尾炎处理。如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，病情稳定，宜应用抗生素治疗或联合中药治疗促进脓肿吸收。也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。如脓肿无局限趋势或脓肿扩大，可手术引流。如阑尾显露方便，应切除阑尾。如阑尾根部坏疽穿孔，可缝合关闭阑尾开口的盲肠壁。术后支持治疗，合理使用抗生素。2.术后并发症

（1）切口感染：最常见，多见于化脓穿孔性阑尾炎。表现为术后2～3天体温升高，多因手术时污染切口、残留血肿和异物、引流不畅所致。

（2）腹膜炎、腹腔脓肿：可为阑尾及其周围炎症的一种转归结果，或由于分离粘连等后渗血残留并继发感染。

阑尾炎

特殊类型阑尾炎

（一）婴幼儿急性阑尾炎

1.临床特点

（1）病情发展较快且重，早期即出现高热、呕吐等。

（2）右下腹体征不明显，很少有局部明显的肌紧张。

（3）穿孔率可达30％，并发症及死亡率也较高。且儿童急性阑尾炎穿孔最易形成弥漫性腹膜炎。

（二）老年人急性阑尾炎

1.临床特点（1）症状隐蔽、体征不典型，很容易延误诊.（2）穿孔和其他并发症的发生率都较高。（3）因常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更加复杂、严重。

2.处理原则 及时手术治疗，同时注意老年病人内科疾病的处理。

3.妊娠期合并急性阑尾炎的特点和处理原则
　　特点：
1.症状特殊：疼痛和压痛点不典型（原因：阑尾位置被增大的子宫推挤而向右上腹移位，疼痛及压痛位置随之上移） 
　　（必须理解出现特殊情况的原因，才能建立牢固的记忆！）
2.体征特殊：压痛、肌紧张、反跳痛不明显。（原因：腹壁被抬高，炎症阑尾刺激不到壁层腹膜）
3.感染不易局限（原因：大网膜被子宫推挤及阻挡，不易下移包裹局限感染，而使感染不易控制，易扩散）

阑尾炎

慢性阑尾炎

　　（一）诊断
　　１．病史：既往有明确急性阑尾炎发作史，间断腹痛发作
　　２．查体：固定的右下腹压痛点。压痛经常存在，位置固定。
　　３．辅检：钡灌肠发现阑尾不充盈或仅部分充盈、阑尾腔变细、不规则、扭曲、固定、僵硬；72小时后透视复查阑尾腔内仍有钡剂残留。
　　４．除外阑尾肿瘤后（重要！）。
　　（二）治疗
　　手术切除，并行病理检查证实此诊断。