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阑尾动脉是回结肠动脉的分支，属于终末动脉，故急性阑尾炎易导致阑尾坏疽穿孔；阑尾的炎症可经过阑尾静脉→回结肠静脉→肠系膜上静脉→门静脉→肝脏；因此阑尾的炎症可以引起门静脉炎，也可以导致肝脓肿；
一、急性阑尾炎
转移性右下腹痛（腹痛始于上腹→脐部→局限于右下腹）+右下腹固定压痛（最常见的重要体征）+全身症状（发热、血WBC升高）=急性阑尾炎 【病因】
1.阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因；
①阑尾管腔阻塞的最常见原因是淋巴滤泡的明显增生，约占60%，多见于年轻人；
②肠石也是阻塞的原因之一，约占35%；
2.细菌入侵 致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。 【例1】2020N60A 青少年容易发生急性阑尾炎的原因中,最重要的是
A.阑尾发育不全
B.寄生虫导致阑尾阻塞
C.粪石阻塞阑尾
|D.阑尾淋巴滤泡增生导致阑尾阻塞 【临床诊断】
1.症状
①腹痛：典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时（6~8小时）后转移并局限在右下腹；约70%~80%的病人具有这种典型的转移性腹痛的特点；
②胃肠道症状；
③全身症状：早期乏力；炎症重时出现中毒症状，心率增快，发热，达38℃左右。
2.体征
（1）右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征；压痛点通常位于麦氏点，可随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上；压痛的程度与病变的程度相关；
（2）腹膜刺激征象：反跳痛（Blumberg征），腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失等；这是壁腹膜受炎症刺激出现的防卫性反应；
（3）右下腹肿块：如体检发现右下腹饱满，扪及一压痛性肿块，边界不清，固定，应考虑阑尾周围脓肿的诊断；
（4）可作为辅助诊断的其他体征
①结肠充气试验（Rovsing征）：病人仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性；阴性不能排除阑尾炎的可能；
②腰大肌试验（Psoas征）：阳性说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位；
③闭孔内肌试验（Obturator征）：阳性提示阑尾靠近闭孔内肌。
【例2】2015N81A 诊断急性阑尾炎最有意义的体征是
A．右下腹固定压痛
B．腰大肌试验阳性
C．结肠充气试验阳性
D．闭孔肌试验阳性 【疾病鉴别】（胃十二指肠溃疡穿孔）：
①穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹部，容易误认为是急性阑尾炎的转移性腹痛；
②病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛；
③体征除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激症状也较明显；
④胸腹部X线检查（首选确诊）或CT发现膈下游离气体，则有助于鉴别诊断； 【治疗】
1.手术治疗 绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术；
不同临床类型急性阑尾炎的手术方法选择亦不相同：
（1）急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术（麦氏切口），切口一期缝合（不冲洗腹腔、不引流）
（2）急性化脓性或坏疽性阑尾炎：行阑尾切除术（麦氏切口）；腹腔如有脓液，应冲洗腹腔，吸净脓液后关腹；注意保护切口，一期缝合；
汪师兄提醒：
①既往主流观点认为：急性化脓性阑尾炎，不冲洗腹腔（以免扩散），脓液用纱布蘸干净！但是9版教材观点，腹腔如有脓液，应冲洗腹腔，吸净脓液后关腹；
②无论冲不冲洗腹腔，我们注意都不能用抗生素冲洗（防止造成腹腔严重粘连），应该使用生理盐水冲洗腹腔！视情况决定放不放置引流（渗出多就引流）；
（3）穿孔性阑尾炎：宜采用右下腹经腹直肌切口，利于术中探查和确诊，切除阑尾，清除腹腔脓液，并彻底冲洗腹腔，根据情况放置腹腔引流；术中注意保护切口，冲洗切口，一期缝合；
（4）阑尾周围脓肿：如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，病情较稳定，宜应用抗生素治疗，也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流；首选保守治疗；治愈后3个月切除阑尾。 【例3】2012N177X 急性化脓性阑尾炎，行麦氏切口阑尾切除术。下列描述正确的有
A．注意保护切口
B．阑尾残端妥善处理，防止术后发生肠瘘
C．腹腔局部使用抗生素冲洗
D．腹腔可不放引流 2.阑尾切除术的技术要点
①处理阑尾根部：在距盲肠0.5cm处用钳轻轻钳夹阑尾后用丝线或肠线结扎阑尾，再于结扎线远侧0.5cm处切断阑尾；
②局部渗出或脓液不多，用纱布多次蘸净，不要用盐水冲洗，以防炎症扩散；
③如已穿孔，腹膜炎范围大，术中腹腔渗出多，应彻底清除腹腔脓液或冲洗腹腔并放置引流； 【并发症及其处理】
1.急性阑尾炎的并发症
（1）腹腔脓肿
①是阑尾炎未经及时治疗的后果；
②在阑尾周围形成的阑尾周围脓肿最常见；
③一经诊断即应在超声引导下穿刺抽脓冲洗或置管引流；
④阑尾脓肿非手术疗法治愈后其复发率很高，因此应在治愈后3个月左右择期手术切除阑尾；
⑤急性阑尾炎患者未经及时治疗+右下腹饱满+扪及一压痛性肿块+边界不清、固定=阑尾周围脓肿
（2）内、外瘘形成
（3）化脓性门静脉炎
①急性阑尾炎患者+寒战、高热、肝大、剑突下压痛、轻度黄疸=化脓性门静脉炎
②阑尾的炎症可经过阑尾静脉→回结肠静脉→肠系膜上静脉→门静脉→肝脏；因此阑尾的炎症可以引起门静脉炎，也可以导致肝脓肿；
③治疗延误可发展为细菌性肝脓肿，行阑尾切除术并大剂量抗生素治疗有效！
2.阑尾切除术后并发症
①出血（最严重并发症）；
②切口感染是最常见的术后并发症；
③粘连性肠梗阻；
④阑尾残株炎；
⑤粪瘘。 二、特殊类型阑尾炎
1.新生儿急性阑尾炎 很少见；
①术前难以早期确诊，穿孔率可高达80%，死亡率也很高；
②诊断时应仔细检查右下腹部压痛和腹胀等体征，并应早期手术治疗。
2.小儿急性阑尾炎 小儿大网膜发育不全，不能起到足够的保护作用；其临床特点：
①病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等症状；
②右下腹体征不明显、不典型，但有局部压痛和肌紧张，是小儿阑尾炎的重要体征；
③穿孔率较高，并发症和死亡率也较高；
④治疗原则是早期手术，并配合输液、纠正脱水，应用广谱抗生素等。
【例4】2007N94A 男性，10岁，腹痛1天，伴恶心、呕吐、稀便2次，T38℃，右下腹肌紧张，有明显压痛，白细胞15×10⁹/L。最恰当的治疗是
A．给予镇静剂
B．给予解痉剂，服用肠道抗生素
C．输入广谱抗生素观察
D．急症手术 【例5】2013N145B 6岁儿童诊断为急性阑尾炎，治疗应选择
A．抗生素治疗
B．保守治疗无效再手术
C．中药治疗
D．尽早手术 3.妊娠期急性阑尾炎（较常见）
①妊娠中期子宫的增大较快，阑尾被增大的子宫推挤向右上腹移位，压痛部位也随之上移；
②腹壁被抬高，炎症阑尾刺激不到壁腹膜，所以使压痛、肌紧张和反跳痛均不明显；
③大网膜难以包裹炎症阑尾，腹膜炎不易被局限而易在腹腔内扩散；
④这些因素致使妊娠中期急性阑尾炎难以诊断，炎症发展易致流产或早产，威胁母子生命安全；
⑤治疗以早期阑尾切除术为主；妊娠后期的腹腔感染难以控制，更应早期手术；
⑥围术期应加用黄体酮（安胎药）；
⑦手术切口需偏高；尽量不用腹腔引流；术后使用广谱抗生素；
⑧>28周的急性阑尾炎如并发阑尾穿孔或全身感染症状严重时，可考虑经腹剖宫产术，同时切除病变阑尾。 【例6】2009N86A 患者，女，28岁，宫内孕27周，右侧腹痛30小时，体温38℃，恶心，未吐，查体：宫底脐上二指，右侧腹部压痛（+），无包块，白细胞计数10.8×10⁹/L，诊断为急性阑尾炎，下列处理中不正确的是
A．使用广谱抗生素
B．剖宫产加阑尾切除术
C．黄体酮
D．阑尾切除术 【例7】2013N146B 妊娠36周孕妇诊断为急性化脓性阑尾炎，治疗应选择
A．抗生素治疗
B．保守治疗无效再手术
C．中药治疗
D．尽早手术 4.老年人急性阑尾炎
①疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，防御功能减退，主诉不强烈、体征不典型，临床表现轻而病理改变却很重，体温和白细胞升高均不明显，容易延误诊断和治疗；
②老年人动脉硬化，阑尾动脉也会发生改变，易导致阑尾缺血坏死；
③老年人常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂严重；
④一旦诊断应及时手术；
汪师兄提醒：新生儿急性阑尾炎、小儿急性阑尾炎、妊娠期急性阑尾炎、老年人急性阑尾炎共同治疗原则为及早手术。
【前车之鉴】2022N161X.关于老年人急性阑尾炎的叙述，正确的有（ABC）
A.体征不典型
B.腹痛程度较轻
C.临床症状轻，但是病理改变重
D.尽量采取保守治疗 【例8】2016N178X 应尽早手术的阑尾炎有
A．儿童急性阑尾炎
B．老年人急性阑尾炎
C．妊娠35周的急性阑尾炎
D．右下腹可触到包块的阑尾炎 三、慢性阑尾炎
①既往急性阑尾炎发作病史+经常右下腹疼痛+阑尾部位的局限性压痛+钡剂灌肠X线特征表现=慢性阑尾炎
②钡剂灌肠X线检查：如果出现阑尾变形、形态扭曲、边缘毛糙以及分节状改变，单个或多个充盈缺损等征象，可确诊为慢性阑尾炎；
③诊断明确后需手术切除阑尾。
参考答案：1~8 D/A/ABD/D/D/B/D/A
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