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我们在做腹腔镜手术的时候，经常讲一句话：扶镜手是团队的“火眼金睛”，助手是主刀的“金左手”，诚然，手术的过程中，主刀很期待助手能够提前预判并准确暴露视野（尤其是在游离阶段）。那么，我们能否通过可控方式获得良好的术野呢？我们一起去探讨一下这个问题。 合适的体位 在腹腔镜的手术中，特别是胃肠道手术中，原则上，手术部位（目标器官）一般都应“放置”在腹腔内尽可能“高”的地方。比如在做右半结肠切除术的时候，患者的体位往往是采取“头高左侧低”的体位，而在做直肠手术的时候，术者往往采取的是“头低右侧低”的体位。尤其是在行超低位的直肠手术时，患者的体位还可能是极限的头低右侧低的体位。 这样的体位的原理在于，最大限度地利用重力进行暴露。妨碍暴露的周围结构在重力作用下可有效地从手术野移开，血液和组织液因流向低位也不会影响手术野。为了这个目的，应将病人适当地安放在手术台上，以便手术中转动床位时能最大限度地利用重力暴露术野。 在做腹腔手术的时候，我们经常遇到两个“捣蛋”的家伙，一个是大网膜，一个是小肠。我们学会利用重力作用，侧方倾斜病人体位是从手术野移走大网膜和小肠的有效措施。我经常跟我们团队的老师说：在进行标准腹腔镜手术时，一共有三个“助手”在帮助主刀医生，一位是助手，一位是扶镜手，而最容易被忽略的是地球的重力。 助手有效的牵拉 要获得良好的手术野，除了借助重力移位暴露术野外，牵拉推移妨碍性的结构是必要的，这种主动地牵拉方式才是王道。刚才锋哥说过，在腹腔镱结直肠手术中，最值得注意的是小肠和大网膜这两个捣蛋鬼。因为它们经常滑动到腹部的各个区域，当大网膜或者小肠游弋至术野时，会带来很多麻烦事儿：小的麻烦可能会影响手术操作，大的麻烦可能会增加手术的风险，甚至出现离屏效应。 →→→拓展推文：《原创︱腹腔镜手术中“有趣儿”的四个效应（上）》 手术中，使用无损伤抓钳可轻柔地将上述这些结构牵拉推移至病变的对侧，在牵拉时需要注意两点：力度和方向。第一，力度是保证有效牵拉的核心。但是，牵拉的力度既不能太大也不能太小，太大的力度可能会损伤器官或者组织；太小的力度不能提供有效的张力，不利于主刀准确进入游离的正确层面，这样不合理的张力，往小里说可能会延长手术的分离操作时间，往大里说，或增加手术的副损伤，为术后患者的并发症埋下伏笔！ 牵拉时的第二个注意事项是：方向。在右半结肠切除术中，助手可以将大网膜牵拉上翻至横结肠上区，同时将小肠袢推至盆腔；而在进行左半结肠切除术的时候，助手的两个操作器械将已经固定的乙状结肠向左侧并头侧牵拉。上述两个例子中，表明牵拉的目的不仅在于协助暴露视野，还在于为主刀医生提供有效的层面切割张力。 所以，我们常说的一句话就是：张力第一，平面第二，血管第三，区域淋巴第四。这样的顺序讲究的就是手术应有的操作次序，没有张力就盲目开刀，无异于瞎马临池，不出问题才怪。 为了暴露即使人为的重复牵拉推移，小肠袢或者大网膜仍然可能会移动到手术部位，遇到这种情况怎么办呢？我们可以采用下面的小技巧。 腔镜纱的应用 在做腹腔镜的手术时，腔镜纱是我们经常用到的，腔镜纱可以用来止血，可以用来保护腹腔内重要的脏器，还可以标记手术的层面，甚至还可以用来协助暴露手术野。 手术中，我们经常用到的是混织有一条不透X线的“钡丝纱”，将此类纱布浸泡盐水后，由10mm或12mm的套管送入腹腔内，此时，我们借助的就是纱布与腹腔脏器表面的物理摩擦力。在乙状结肠或直肠手术中，当将纱布展开放置在肠系膜下动脉与十二指肠水平部之间的区域时，可以方便暴露肠系膜下动脉根部；当将纱布放置在右下腹部末端回肠附近时，可以便于暴露乙状结肠系膜右侧的“黄白交界线”，像这样的例子，不胜枚举。 综上所述，任何一个主刀医生都很期待助手能够准确暴露手术野，在这个过程中需要在合适的手术体位摆放、助手有效的牵拉和腔镜纱等良好运用的基础上下功夫！
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