独孤九剑（一）

      序言

      风清扬在华山之巅坐而论道-----论制敌之道

      张广坛在嵩山之畔开坛讲法-----讲手术之法

      （开场白太嘚瑟了）

     独孤求败有两位素未谋面的高足：一位是潇洒倜傥的杨过，一位是放荡不羁的令狐冲。杨过借神雕之手继承独孤求败的一件兵器，此为玄铁重剑。令狐冲借风清扬之手继承独孤求败的一套剑法，此为独孤九剑。当年独孤求败持一枚重剑，负一套剑法，睥睨天下，只求一败而不可得，何等英姿。独孤九剑虽只有九招，但每一招都千变万化，克制天下所有招数。晚辈也不自量力，仿效独孤前辈，将手术操作简化为九个步骤，以求囊括腹部外科手术的所有关键点。我的九招包括：体位，切口，暴露，入路，切开，游离，缝合，打结，收尾。今天开讲第一招。

体位----与岛国和阿三无关

      看到体位，可能有人莫名的兴奋，浮想联翩，联系到岛国的浮世绘和阿三的爱经，至于为什么，你懂的！但是，我今天要讲的是相当严肃的手术体位和术者站位问题。虽然学术问题严谨，但此体位与彼体位异曲同工。因为术者和助手站位同样需要亲密无间的交流互换，因为医生站位与患者体位同样需要天衣无缝的协同配合。记住一句话：最舒服的就是最合适的。

噱头，纯粹是为了吸引吃瓜群众

      什么是完美手术的第一步？就是完美体位。完美体位的评判标准是什么？做到患者舒服，助手舒服，主刀舒服。有人会说，手术时患者处于全麻状态，舒服不舒服他咋知道？确实，患者麻醉时不知道，但主刀手术时知道，患者手术过程中不知道，但术后清醒时他知道。上臂外展时不要过伸，不然会损伤患者的臂丛神经。截石位时腿托不要顶腘窝，不然会损伤患者的腓总神经。分腿位时分叉不要过大，不然患者术后会髋部疼痛。这些都是患者体位的细节，如果医生稍加注意就能避免这些副损伤。一旦出现神经的副损伤，影响的是患者的一辈子，患者一旦不舒服，他们绝不会让医生舒服。

      患者舒服了，也需要考虑助手舒服。有些主刀会认为，患者我得罪不起，但自己的小弟还不是予取予求，当长工使？特别是拉钩助手这种低技术工种，主刀很少会考虑到他们的感受。给他们一个比较勉强位置，让他们做持续性，无激情的固定动作，不影响手术进程就行。那么，这样做会出现什么后果呢？自私点的拉钩助手为了自己舒服，臀扛患者上臂，手压患者大腿，最终让患者不舒服。无私点儿的拉钩助手为了让主刀和患者舒服，扭腰伸颈，长期处于不舒服的体位，极端的情况下，会出现低血糖晕台，尥蹶子下台现象，影响手术进程；长远的情况下，医生会罹患颈椎病，腰椎病，腰肌劳损，下肢静脉曲张等职业病，虽然属于工伤，但自作自受，医院不管。

 外科医生的职业病

       主刀做为手术的导演兼男主角，让患者和助手舒服了，也该考虑让自己舒服了。主刀如何在手术中指挥患者和助手变换体位？体位选择和变换的原则是什么？是为了手术视野暴露清楚，是为了手术操作顺畅舒服。以腹腔镜胃癌手术为例，我们来捋捋主刀，助手和患者这几位主角体位站位的选择和变换。先讲患者这位最被动的主角吧，胃手术时，患者的体位通常是头高脚低位，依据操作术野的不同，选择左高右低或右高左低，这样选择体位的目的只有一个，为了使小肠及网膜通过重力作用向手术野的反方向滑动。有时候为了达到好的显露效果，这个反方向体位会很夸张。至于主刀和助手这几位相对主动的主角，不同国家选择的体位站位都不同。在日韩，主刀（导演）常选择右侧站位，在中国，主刀（导演）常选择左侧站位。但在游离脾门时，主刀会变换站位，处于患者两腿之间，相应的，扶镜助手也要变换自己的站位，处于患者右侧，一助的下方。在做胸腹腔镜联合食管贲门癌手术时，体位站位的变幻会更复杂，在做胸腔镜下食管游离时，选择的是左侧卧位，在做腹腔镜下胃游离时，选择的是平卧位。

重力也是暴露的利器

       结直肠手术时，患者的体位和主刀助手的站位相对固定，但依据手术的进程和主刀的习惯也会有所变化。比如说，单纯为了完成乙状结肠直肠的腹盆腔游离，选择头低脚高，左高右低的体位就OK。但是一旦出现结直肠吻合张力过大，需要游离结肠脾曲的情况，就需要将体位变换为头高脚低了。目的还是那一个：使小肠和大网膜等软组织向手术野的反方向滑动。做右半结肠手术时，患者体位都是固定的头高脚低体位，但是有些主刀选择站在患者右侧，有些主刀站在患者两腿之间。没有一成不变的定式，舒服就好。

       做肛周手术时，通常选择截石位，但当暴露直肠前壁或者暴露骶前间隙困难时，你想过将体位变换为折刀位吗？

       手术体位和站位作为第一招，作用可能不像游离，缝合那样亮眼。就像独孤九剑中不仅需要破刀式，破剑式这种出场十几集的招式，同样需要破鞭式，破索式这样小众的招式。只有把招式学全了，练熟了，才能在血雨腥风的江湖争斗中立于不败之地。所以说，当手术做的不顺利时，停下了想想，患者的体位合适吗？主刀和助手的站位合适吗？患者舒服吗？助手舒服吗？做为导演和男主角的主刀，舒服吗？