 “行百里者半于九十”，距2016年12月21日国家卫计委“67号文”发布已满一年。去年笔者曾写过一篇文章“深入解读：我国血液透析中心政策的放开”，2017年，这个领域的状况如何？作为2010年就进入独立血透中心，中国第一批独立血透中心的管理和运营者，结合笔者在爱肾医疗的工作感悟和走访经历，作续篇一章，希望大家继续斧正、探讨！ 潮头减退、水落石出，回归理性，去年微信流行一篇文章，大致意思是“这几类科室将在医院消失”其中就有血液透析室，其实这是个非常错误的观点。病理中心、检验中心、影像中心、血透室都是支持综合医院开展治疗活动的临床、医技科室。不可能消失，这是临床需求。笔者曾到访过新加坡、台湾、美国，在这些医疗高度市场化的国家，综合医学中心仍然有这些科室，只是规模不大、项目有所取舍。经过一年多的发展，有证的、开业的、准备进入的、准备退出的都有，市场和资本也更深入的了解了这个行业，炒作和误导不利于任何一个产业的长远健康发展，正见是：这是一需要初心、耐心、恒心的不错的医疗服务行业！ 纸上谈兵到沙场点兵，从批文时代进入实干时期，之前大家比较在意手上有多少张批文，2017年以后大家开始关注这些批文有多少可以落地，在建几家、开业几家、多少患者成为衡量因素。 大浪淘沙、火至金出，经过淘汰赛，决赛选手已在各自的跑道上出发。2017年下半年，笔者接到和接触到的中心批文转让、医院批文转让、已建成中心转让的事情开始增多。政策先发、区域优势正在消失，现在看大家的真功夫了，这对于整个行业是个好事情，避虚务实-必须务实！笔者在走访和接触这些同行时也尽可能分享一些经验，对他们有帮助就对整个行业有帮助。 （一）数量 “67号文”发布后，2017年到底有多少家血液透析中心？ 来源一： 2017年8月10日，国家卫计委8月份上半月例行新闻发布会，国家卫计委医政医管局副局长焦雅辉女士在回答“第一健康报”记者的提问时提到：“截止到目前，全国共有区域医学影像中心342个，区域医学检验实验室是689的，区域病理诊断中心185个，血液透析中心147个，安宁疗护中心13个。”，也就是说2017年8月，卫计委的统计数据147个，这其中应该包括2016年12月前先行放开的省份的存量（尤其以广东省数量最多），推算2017年全年数量在200家以上（新开及存量）； 来源二： 第三方软件查询（名称：启x宝，截止2018年1月5日）：以“血液透析中心”注册的公司：180个；以“血液透析所”注册的公司：26个；合计206个。 由此，大致推算2017年末全国各类独立血液透析中心数量200+，这里面还要注意两个问题：一是2016年“67号文”之前部分省份试点的中心都是“非营利性医疗机构”，是在民政部门登记，工商查询不到；二是各地工商部门对于“营利性医疗机构”的注册规定不同，有“先照后证”、“先证后照”的区别，可能有些已经拿到设置许可还没有注册工商的被漏掉。 （二）质量 质量我们用几个因素定义：拿牌照的目的和规划、在建开业的数量。拿牌照的目的，有打算长期从事血液透析服务，也有其他短期试试看的；目前看市场上像爱肾医疗准备长期从事血液透析服务的并不多，部分存在蹭市场热点或者做做看的想法。而只有做好长期准备的，才会实实在在的投入、做好人员储备、体系搭建、包括未来规划是持续经营还是转让，这多会影响到独立血透中心的质量。关于独立血透中心的数量，根据笔者对市场的了解（按开业8个月筹备期算）目前2017年开业接诊的应该在10-15%左右，即2017年拿到牌照开业接诊的应该在20-30家左右。所以说如果一家公司说今年要做30家，50家甚至100家中心，只能说这个团队对独立血透中心的实际操作经验不足。 （三）“参赛者们” 行业“二代”们，如威高、环生等，本身母公司已经在血透产业中，向服务延伸；“富二代”们，上市公司、基金等直投或设立的公司，如长生医疗等；“创一代”们：行业新设创业公司，如：爱肾医疗等；外资公司，如费森、德维特、德瑞；另外，还有一部分群体是某个地区的个人或者原来跟血透行业有关的公司转行（如耗材、设备的代理商、经销商），这部分可能是未来被整合的对象 笔者认为只有具备以下能力才有可能在连锁血透中心未来的竞争中生存和胜出。1、持续融资或者资金保障能力。2、成熟、有经验的独立血透中心拓展和运营团队。3、具备丰富的跨省运营的医护资源和行业资源。4、品牌打造能力。  2017年先后有广东省、黑龙江省、新疆自治区、江苏省出台了了相关的法规，对国家规范进行了补充和延伸，概括起来有以下几种： 1.严格执行国家规定基础上适度调整 这是目前绝大多数省份的做法，执行国家标准。国家卫计委“67号文”前已经放开的省份，也做了调整：一是“67号文”发布后按照“上位法优于下位法”、“新法优于旧法”的基本原则，废止原省级规定；二是“法的溯及力”，即之前存在的中心（所）问题，广东省卫计委最为清晰：已经受理的（设置、执业申请）继续办结（有溯及力），其余的上交执行新规范，对于不符合国家规范的尽快整改。 亮点：明确了省级卫计委和市级卫计委的权责分工，对“67号文”通知的“第二条”进行了进一步说明，即规定：“血液透析中心”的医疗设置许可由省级卫计委审批，执业许可由所属地市级卫计委负责登记。这就解决了医疗机构审批权限上收和医疗机构属地化管理矛盾的问题，理顺了省级卫计委和市级卫计委的职责和分工，体现的务实和法制精神值得点赞！ 2.出台省级独立血液透析中心标准和管理规范 主要是黑龙江省、新疆自治区卫计委等，都在国家标准的基础上制定了本省、自治区的规范。突出特点就是部分提高了国家标准：一是透析机的入门提升到了20台；二是将医师、护理负责人的血透工作经验从3年提升到5年（黑龙江）；四是配置专职安全与感控人员（黑龙江）；一定程度上提高了审批门槛和开办成本，值得注意的是对连锁血液透析中心的定义和支持。首先，连锁透析中心分别被定义为：数量超过5家以上（含，新疆）或者跨市地（黑龙江，地级市还是县级没有定义）；其次，政策上有限支持连锁化血液透析中心优先审批、集中审批； 3.出台独立血液透析中心规划设置 江苏省卫计委独辟蹊径，制定《江苏省独立血液透析中心设置规划指导原则（2017-2020年）》，规定：一是设置原则：10-15万人口设置1家；二是重点在主城区以外的县市区；三是服务半径市区5公里、县10公里；四是对中心规模做了上下限的指导意见15-50台；五是提出了一个“专门阳性治疗点”的概念，“应在各区域内指定阳性特殊患者透析定点收治中心”。 分析来看，总体上肯定江苏的做法，在全局规划指导的基础上，鼓励血透中心的市场化，避免了扎堆盲目竞争，以需求为导向鼓励到区县尤其是涉农区去开设。“就近透析、社区化下沉”是独立血透中心存在的意义。关于区域内制定阳性特殊患者收治点的做法，需要进一步商榷，初衷是好的：严防血源性感染，但是感染机会不仅在于透析室治疗，生活中都是交叉在一起的，国内外对于阳性患者的基本共识是分机、分区，尚无专门设立阳性中心的先例。每个区域的阳性患者（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）的数量不一定能够支持一家透析中心经营，如果跨区域设立会给患者带来交通不便。因此笔者认为在保护患者隐私的考虑下除去HIV患者，其余阳性患者还是可以就近在普通血透中心治疗的。 （一）审批 1.前置许可 大家都还会遇见这个问题，因为设置审批权限在省级，中心一般在地市，部分省份还是要求有这个前置的规划许可，这个程序从规范上是看不到的。笔者认为如果各地卫计委能够执行国家“不以当地没有规划为由拒绝审批社会办医”的规定，设置审批阶段和所属地的卫生主管机关建立联系是有力的，毕竟后期的职业等、每年的校验、检查都还是属地卫生局管理，但有可能增加审批的环节和时间，比较而言江苏省卫计委的做法就比较好。在中国缺乏统一卫生立法和行政审批问责制的情况下，也是可以理解的，希望逐年改善界定好政府和市场的界限。 2.投诉与环评 前段时间，安徽省某市发生了小区居民围堵抗议血液透析中心选址的事件，并且看到了有人关于抗议原因的一篇文字，大致是质疑申请企业不具有血液透析服务资质，质疑这家公司频繁变换股东，像皮包公司，质疑血液透析中心会带来大量的感染源影响小区居民健康。由此可见，还是建议：一是认真选址，同密集居民区、幼儿园、中小学、食品生产企业保持一定合理距离，何为“合理”？不要直接相连（隔壁、上下层）、人流避免交叉、距离500米左右；二是严格做好医疗废水、废物、污物通道、消毒设置和制度，符合国家规范。三是做好沟通工作，包括房东、物业、居委会、业主。好消息是2017年10月1号的环保新规，对于血透中心这样的机构可能只需要“环境影响登记表”节省审批环节（不需居民意见）、时间和费用（实际以和各地环保部门沟通为准）。 （二）运行 1.执业验收 1.1 机器数量，这个问题估计大家也都碰到，设置申报的机器数和验收时实际机器数是否必须一致？规定是至少配置10-20台血液透析机，笔者认为如果透析中心规划是40台，验收时可以按照10台（黑龙江、新疆是20）验收并备注在执业许可证上，需要增加机器时另行申请，这也是各地质控专家认可的合理方式。 1.2 辅助科室的抉择，要不要设检验室、要不要设立药房？也是纠结的问题，笔者认为：检验室如果可以外包如金域、银丰等第三方，一般的常规检验是可以的如生化、电解质、输血四项，问题是急症的检验，如果临床判断患者血钾升高的情况，抽血后需要多久有结果，因为毕竟有标本运输和结果回传需要时间，这是如果时间过长临床风险就会加大，还有就是检验危急值反馈，也是同样问题。因此建议不设检验室的血液透析中心有一定检验设备和人员能够应对紧急情况。药房是否设立主要是处方管理和用药安全的因素，药事管理也是临床安全的一块内容，完全不设药房不方便患者、也存在一定安全隐患，建议考虑配置。 1.3 双路水电，执业验收时专家往往会问到，其实规范只规定了双路供电，没有提到双路供水的问题。双路供电，一般较难实现，可行的方法是发电机；双路供水也是，首先是规范未提及应该不能作为验收标准，但基于医疗需要可行的方案是选址时看看物业有没有备用水池、了解当地的停水几率，至于是不是要设储水罐、储原水还是ro水，这个就具体情况具体分析了。 1.4 阴阳分区，这也是个困扰的问题，上面也有所讨论，以各地质控专家的意见为参考，在保证通道、人流分开的情况下：分区、分机，如果有条件可以完全物理隔离。感染控制是一项系统工程，人是比物理隔离更重要的环节。 1.5 协作医院，笔者在上一篇文章就提出了，这是个老大难问题。 2.医保问题 主要有几个方面，一是医保纳入的时间和条件，法规上没有障碍，已经由审批变为了签约，各地每年一般都会给予1-2次的申请窗口；二是需不需要有一年的运行期，目前看各地医保都能够理解和接收新设医疗机构的申请，但也要至少做好6个月的无医保运行准备；三是定级问题，这个问题再强调一遍，最好在获得医疗机构执业时让卫计委给以参照标准，定级决定了医疗收费价格（虽然可以自主定价）和报销比例问题，对中心运营影响较大。 3.患者来源 所有工作都是为了最后营业接诊，患者从哪里来？靠什么吸引患者？如何留住患者？这是大家运营面临的共同问题，不可否认现存的公立医院患者仍是血液透析中心第一批患者的主要来源。 4.竞争问题 毫无疑问短期内，新设血液透析中心肯定会给公立医院带来一些影响，可能会激化一些矛盾如患者邀请、拜访、优惠政策等。但笔者经验2年左右大家就会处之泰然，因为近年来患者的增长速度非常快。最终各方的患者都不会减少，而且在医师多点执业、患者转诊方面还是有广阔的合作空间，民营血液透析中心的加入会带动服务质量的一定提升，受益的还是广大肾友，希望互相理解。 5.采购难题 这也是现实问题之一，初期采购量不大、价格没有优惠、售后跟不上，尤其是药品采购，还牵涉到供应量管理，对于一家血透中心来说困难重重，很难招聘到有经验的采购人员，询价和物流管理也是非常繁琐。这问题解决不好，血透中心的经营成本也就无法控制和持续降低。这也是爱肾正在着手做的事情，整合供应链帮助大家解决采购、售后乃至金融问题。  1.“难易”与“快慢” 速度是一个行业和企业发展所必须的，短期看收购专科医院、收购血液透析中心比较容易、比较快（前提是你不缺资金）。但是市场上是否还有优质的待收购标的？还有收购后整合难度可能比新开的还要大。笔者认为连锁血透中心，核心在连锁上，这个连锁不仅体现在名字上，更体现在管理、运营上。笔者最近也看了一些希望爱肾收购或者合作的小综合医院，但是看后发现，如果他要满足爱肾目前的标准和体系，基本就是推倒重来了，投入成本和时间远远超过新开中心。长期看独立血透中心还是以新设增量为主。所以“难易”、“快慢”是个相对的问题，取决于不同团队的发展规划和资金及运营能力。 2.竞争与合作 良序竞争，共同维护市场环境，中国应该是最大的透析市场，对于透析的刚需仍在。笔者不久前参加了广东省卫计委组织的血液透析中心专家评审会，见到了各位同仁大家申报的项目同一地区交叉竞争并不多。应该有更开放的心态形成行业合力，尤其在对政策的建议、集中采购、旅游透析等方面合作意义大于竞争。 3.重视核心能力建设 3.1 医疗安全第一，透析治疗关乎患者生命、家庭，切不能走莆系的老路，医疗安全和质量是企业、行业存亡的关键； 3.2差异化竞争，民营血液透析中心在设计布局、环境硬件、服务管理方面还是有独特的优势，能够找到差异化竞争的优势； 3.3 注重医疗人文价值，医疗说到底是人文的问题，尤其在中国医患关系紧张的今天，医护和患者互相之间都存有偏见和不足，能否在新的医疗机构中重新构建医患关系是大家都无法回避的问题。既要关注医护人员的“体验感”也要关注患者的“体验感”，也只有把医疗人文践行好，才能赋予中国血液透析服务这个行业以生命力。 2018年，是独立血透中心进入发展的重要年份。笔者在写这篇文章的同时，欣闻国际投行高盛也投了国内的独立血透中心。这些重量级投资机构的进入，加上费森尤斯、百特等独立血透中心落地开张会加快中国独立连锁血透中心的发展。 作者：爱肾医疗 张永强 |
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