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80岁以上的高龄老人，如果摔跤后骨折了，该怎么办？ 在上海长海医院创伤骨科，哪怕是百岁高龄的老人，只要骨折了，在身体各项指标还允许的情况下，骨科主任医师苏佳灿都会对家属说上一句“建议手术”。这句简单得不能再简单的建议，在高龄骨折患者家属听来就是福音。 老年人随着年龄的增加，骨质变得疏松，扭伤或摔倒后很容易发生骨折，脊柱椎体骨折、髋部骨折非常常见。这些部位骨折严重影响老人活动行动力，往往需要长期卧床，常会出现肺部感染、下肢静脉血栓、褥疮、尿路感染等一系列卧床并发症。很多老人熬不过3个月的卧床期，即使熬过来，其恢复情况也不尽如人意。 因此，对待高龄老人发生在髋部的骨折，在身体条件允许的情况下，骨科教授一般会主张手术治疗。一般术后3～10天就可下床活动，可以有效预防相关卧床并发症的发生。但问题是，高龄老人本身身体状况就差，手术风险极大，很多医生不敢冒这么大风险。在传统观念里，老人“耗”不起手术，即便有了病症，大多数家属也选择保守治疗方式，认为手术对老人不利。 而在苏佳灿教授这里，他从来不会因为畏惧风险而置患者的困苦于不顾。整个上海的医疗圈流行这样一句话：“高龄骨折怎么办，长海骨科找佳灿。” 苏佳灿教授回忆道，几年前之所以敢接这台高龄老人的手术，是因为心中一直有个很痛的“结”。“我在奶奶身边长大，她对我很爱护，教导我人生要努力，深刻地影响了我。90岁那年奶奶摔了一跤，导致髋部骨折。福建那边的教授不敢给她开刀，结果她在床上躺了半年就去世了。”当年还在读研究生的苏佳灿，没能有机会给奶奶医治，而这份对于长辈的爱，被他“移植”到了众多的高龄病人身上。现在每周苏教授大约会做8－10台手术，其中至少有两台的对象是高龄老人，“在我眼里，高龄是指80岁以上的老人”。 从2012年至今，长海医院苏佳灿团队已经为900多名80岁以上老人做过手术，其中95岁以上老人手术超过30例。即便在老人各种并发症高发的情况下，手术仍然“无一例失败”。 之所以坚持给高龄老人做手术，苏佳灿解释，除了尽一份孝亲敬老之情，他还以这样的实际行动来给自己的学生做榜样，“看到老师敢给老人家做手术，有担当，那么他们自己将来也会有这样的担当和勇气”。他有些眼圈发红地补充说：“如果奶奶还在世，她一定会为我做的事骄傲的。” 高龄骨折，元凶就是骨质疏松症。 骨质疏松症是以骨质降低，骨显微结构破坏为特征的骨代谢疾病，导致骨强度下降，易发生骨折。目前，我国预测的骨质疏松症患者约有8400万，全世界患该病的总人数超过2亿，由于骨质疏松所造成的骨折每年有130-160万人次。医学界现已将高血脂、高血压和骨质疏松症三种疾病放在同等重要的位置上。 医生及患者之所以谈“高龄骨折”色变，很大程度是因为其十分凶险，特别是高龄髋部骨折，被称为“人生最后一次骨折”。苏佳灿教授总结，髋部骨折的老人有“三高”——死亡率高、致残率高、并发症高。髋部骨折的老年患者中，一年内有1/3的人去世，1/3的人终身无法行走，1/3落下终身残疾。 “骨折本身并不可怕，手术治疗也不复杂，可怕的是伴随而来的并发症。”苏教授解释，肺炎、褥疮、泌尿系统感染及下肢深静脉血栓是髋部骨折的“四大杀手”。 老年人另外一种常见骨折——椎体压缩性骨折，可能仅仅一个大声的喷嚏就会造成，这是为什么呢？ 苏佳灿教授解释，人体躯干由脊柱支撑，椎体骨主要由松质骨组成。老年人椎体内的骨小梁变薄、减少、消失，甚至形成空洞，骨骼的强度、抗压能力大大减低，椎体骨的承重机能减退，此时在不经意中，时常会发生一些微小的骨折。因此，老年人椎体压缩骨折会因为很小的“暴力”引起，如做家务时体位不当或用力过猛，甚至咳嗽、打喷嚏或坐车颠簸都可引发。 在椎体压缩性骨折中，三分之一以上的患者表现为慢性顽固性疼痛。该病引起的疼痛、脊柱畸形可使患者骨量进一步丢失，骨量的丢失又会造成椎体强度进一步下降，使其更易发生骨折，结果形成恶性循环。 目前社会对于骨质疏松的认识逐步深入，对于骨质疏松症特别是骨质疏松骨折的防治也越发重视。然而在我国，骨质疏松症的诊断率仍有待提高。 苏佳灿教授介绍说，国内对于骨质疏松的认识、研究等方面存在诸多问题，突出表现为研究力量分散，缺少专门从事骨质疏松研究的团队与平台；转化效率低下，目前骨质疏松治疗药物仍以进口药物为主；治疗不够规范系统，医院学科分支越来越细带来骨质疏松患者系统治疗困难；危害性认识不足，大众对骨质疏松普遍缺乏认知。 苏佳灿教授认为，骨质疏松症特别是骨质疏松性骨折的治疗不应长期停留在各种“经验医学”各自为战的时代，而应该秉承循证医学的原则，向标准化、规范化治疗改进。所谓循证医学（Evidence-based medicine，缩写为EBM），即为'遵循证据的医学'，慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。 当然，标准化治疗仍需结合医生的专业技能和临床经验。骨质疏松性骨折患者，尤其老年患者，必须对其全身状况、器官功能、风险及预后做全面评估，实施手术或非手术的综合处理。重视围手术期抗骨质疏松治疗，包括药物治疗，物理治疗，康复训练，运动疗法等，并针对以上几个方面提出了具体的治疗指导。该专家共识的提出迈出骨质疏松标准化防治的第一步。 骨质疏松症作为一种全身性骨病，目前大众还普遍认为这是一种内分泌疾病。而苏佳灿所在的创伤骨科属于外科的范畴，往往是病人由于骨质疏松引发了骨折才被送至创伤骨科，作为骨科医生，是被动接受的。 成骨-破骨的功能失衡是骨质疏松症发生的关键原因，促进成骨并抑制破骨以重建其平衡是治疗思路。然而真正实施并不是想象中简单，苏教授提到，人体是一个整体，各项病理生理过程均互相影响，形成反馈机制，因此促进成骨的同时往往同时伴有破骨的亢进，而抑制破骨的时候也通常会对成骨产生影响。 苏教授举了个例子：“目前骨质疏松临床治疗最常用的药物为双磷酸盐，其作用机制主要为抑制破骨分化及功能，以恢复成骨-破骨平衡。然而这种“平衡”以牺牲破骨细胞活性，抑制骨改建为代价，极大干扰了成骨微环境，骨转化率明显降低，骨折愈合速度明显减慢，甚至长年不愈合。” 针对以上骨质疏松治疗现状，苏佳灿教授提出骨质疏松症的精准化治疗，主要从两个方面入手，其一是寻找骨质疏松疏松发病的特有靶点，针对靶点开发抗骨质疏松新药；其二是构建骨质疏松靶向治疗体系，改变以往“无选择性杀伤”的现状，对于骨质疏松症的发病关键形成精准打击。 一方面，经过扎实的基础研究，苏佳灿教授团队中由陈晓主治医师领衔的小组找到了抗骨质疏松的特有靶点RPS5，针对此靶点的骨质疏松新药能够有效抑制骨质吸收，从而阻止骨质疏松症的发病进程。除了开发新靶点以外，苏佳灿教授团队还针对目前已发现的骨质疏松症关键靶点研发靶向新药。 另一方面，为了进一步实现对骨质疏松症的精准化治疗，苏佳灿教授提出并完善了靶向调控骨代谢的新系统。该系统应用破骨细胞靶向识别肽段以及链状磁性响应的破骨细胞靶向介孔纳米系统实现了针对破骨细胞的靶向给药方式。苏佳灿教授早在2013年就已经实现在介孔载体表面连接破骨细胞靶向识别肽段，精准识别破骨细胞，通过载药实现药物的靶向释放，从而能够特异性地调控破骨细胞分化与功能，实现了骨质疏松的靶向精准治疗。 苏佳灿指出，即使目前学术界对于骨质疏松的防治已经十分重视，科研成果也层出不穷，然而骨质疏松防治仍然任重道远，他分析未来骨质疏松防治主要从以下两个方面入手： 一方面要重视科普。目前大众对骨质疏松的认识仍有误区，也有很多人认为骨质疏松没什么大不了，并不像心血管病或癌症那么可怕。实际上，骨质疏松带来的危害也不小。研究显示，骨质疏松导致骨折，明显增加老年人死亡率和致残率；发生骨质疏松性骨折后1年内男性死亡率为31%，女性死亡率为17%，男性死亡率是女性的2倍；发生骨质疏松性骨折后，59%的男性患者丧失行走能力。因此未来骨质疏松防治要注重构建并发展骨质疏松科普传播网络。 另一方面要重视科研成果的转化。苏教授提到，临床专家常常将临床中发现的问题带到实验室的研发中心去寻找解决方案，同时再回到临床中试验它到底管不管用，这样就形成了正反馈的闭环。国内的研究人员可能有几万人，每年都能产出一堆论文，但有多少人能做出产品并应用到病人身上？ 苏佳灿教授解释，所谓转化医学理念就是临床教授发现问题，并在实验室中找到解决方案再通过临床验证，能够把临床教授和基础研究的实验室专家进行对接。一个细分行业研究深入的技术专家固然重要，但如果不能将技术运用到临床中，价值则大打折扣。 编辑 / 葛林梦 主编 / 崔 颖 |
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