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来源：医考之声 公众号 作者：医考君 ARDS 一个非常奢侈的疾病品牌 死亡率非常高（约40%） 就算能活下来 不花个十几万，是出不来的 adidas才几个钱，在他面前简直弱爆了！ ARDS 全名叫做 急性呼吸窘迫综合征 急性就是指急性发生的 一般在原发病发生后的72小时内发生 呼吸窘迫就是呼吸困难的意思 ARDS就是 由于各种肺内外因素导致肺的急性损伤 从而出现呼吸困难、低氧血症，甚至呼吸衰竭
如果肺部发生了严重的感染（重症肺炎） 或吸入了毒气、休克、烧伤、胰腺炎等 这时候体内的各路鬼神（炎征细胞）就会增多 （炎征细胞—） 当各路鬼神聚集于肺部的时候 他们就开始在肺里起哄，搞事情 释放各种炎症因子 导致肺毛细血管通透性增加+肺泡损伤 肺毛细血管损伤后 他的通透性就会增加 这样 血管内的蛋白质、红细胞、水分都渗出来了 看图 蛋白质跑出来 跑到肺间质，慢慢的造成肺间质纤维化 跑到肺泡，就会在肺泡内面形成一层膜 就像鸡蛋清干了，形成一层膜，叫做透明膜 相当于在肺泡里面贴了一层防水膜 氧气和CO2就不容易过去了，缺氧了 看图 间质纤维化、透明膜形成 氧气难以过去 都会造成低氧血症，甚至呼吸衰竭
红细胞和水分跑出来 红细胞跑到肺泡，造成肺呈红色 水分跑到肺泡、肺间质，造成肺水肿 所以，把肺搞成这样子啦 晶莹剔透中国红 看图 损伤肺泡 可以造成肺泡表面的活性物质减少 这个物质是覆盖在肺泡表面，支撑肺泡外形的 如果他少了，那么肺泡就塌陷了，造成肺不张 就是这样子 看图 来 各种机制 汇成一张表，老表，看表 上述各种机制，最终结果都是导致 通气血流比(V/Q比)失调 从而造成顽固性低血氧 顽固性? Why? 都肺不张了、肺水肿了，透明膜形成了 氧气怎么进入血管里面去？ 你以为氧气会武功？ 所以，这种缺氧很难纠正，很顽固。 肺动脉的血液虽然经过了肺泡 但是很难与肺泡进行气体交换 相当于，血液白白的流过去了 这种就叫做动静脉样肺内分流 所以 动静脉样肺内分流是 ARDS顽固性低氧血症的主要机制 顺便串个知识点 讲呼衰的时候 也有2种情况吸氧难以改善 他们是 严重阻塞性通气障碍和动静脉分流 支气管都阻塞了，再多氧能进去吗？ 肺动静脉分流，血液都没有经过肺泡 就流过去了，肺泡内再多氧又能怎样？
好了 回到ARDS 上面说到各种机制导致 肺动静脉样肺内分流，出现V/Q比失调 从而发生难以纠正的低氧血症 你说，这时候患者会有哪些表现呢？
ARDS的临床表现
缺氧，当然会呼吸困难啊，所以 ARDS最早，最常见表现—呼吸困难 这种呼吸困难很难通过吸氧改善 肺泡内还有水分渗出 听诊时候，就可以听到湿啰音
有相关原发病史 （重症肺炎、休克、烧伤、胰腺炎等） 加上典型的呼吸窘迫（严重呼吸困难）的表现 我们就要怀疑是否发生了ARDS 此时 我们需要给患者做哪些辅助检查呢？
ARDS的辅助检查
① 首选/确诊检查：血气分析 ARDS特点不就是顽固性低氧血症吗？ 缺氧怎么看，当然看血气啊 ARDS患者肯定有缺氧 PaO2肯定降低 呼吸困难，呼吸加快 进出肺泡的气体就多了，就会产生通气过度 CO2的弥散能力是氧气的20倍 通气过度时，就更容易出去 所以，这时候PaCO2也会降低 PaCO2降低，体内碳酸少，碱相对多了 这样就会发生呼吸性碱中毒 所以 ARDS的典型血气是： PaO2、PaCO2低PH会增高
一般呼衰所致的缺氧，可以吸氧改善 但是 ARDS的特点是一般吸氧难以改善 那这时候，我们就给他先吸氧，然后做血气 看看他到底是不是难以改善 最后给他算一卦，怎么算呢？ 我们计算氧合指数 氧合指数=氧分压（PaO2）÷吸氧浓度（FiO2） 比如 病人在吸氧浓度为40%的情况下，PaO2为80mmHg 氧合指数=80÷0.4=200 mmHg 正常的氧合指数为 400-500 mmHg ≤300，是诊断ARDS的必要条件
② 胸片 早期改变不明显 随着疾病发展出现肺泡渗出、水肿 可以出现斑片状阴影 看图 ③ Swan-Ganz导管检查 Swan-Ganz导管检查主要鉴别左心衰 左心衰也可以导致呼吸困难 跟ARDS有点像 两者怎么鉴别呢？ 左心衰时，左心室射不出去血 那么左心房的血没地方流，压力也增高 从而肺静脉、肺动脉压力也跟着增高 我们将一根导管插入肺动脉 测定肺动脉内的压力 从而间接评估左心房内的压力 看图 如果左心房内的压力大（>18mmHg） 那就考虑左心衰，排除ARDS 否则就应该考虑ARDS的诊断 具体怎么诊断呢？ 明确原发病，1周内发生呼吸困难+胸片浸润影 +排除左心衰等+氧合指数≤300mmHg 满足以上4个条件，就可以诊断ARDS 在考试中，怀疑ARDS 你就算氧合指数 ≤300，就诊断ARDS 我们还可以根据氧合指数来分度 轻度ARDS：≤300mmHg 中度ARDS：≤200mmHg 重度ARDS：≤100mmHg 记忆：100 200 300 指数越低，病越重 最后，说说 ARDS的治疗 ① 首选： 呼气末正压通气（PEEP） ARDS常规吸氧难以纠正 这时候必须要上呼吸机 并在呼气末给予一定的压力（PEEP） 使肺泡扩张，改善通气和氧合 一般给予高浓度氧 尽快提高血液中的氧分压 以改善呼吸窘迫症状 ② 控制液体入量 要求：入量<> 因为ARDS存在肺水肿 这时候得控制液体的入量（输液、喝水） 使肺保持一种相对“干”的状态 以减轻肺水肿 当然，在血压稳定情况下 也可以使用利尿剂，排出水分 也可以减轻肺水肿 ③ 积极治疗原发病 文章前面说过 ARDS由各种严重的原发病所致 比如重症肺炎、烧伤、严重感染、胰腺炎等 这个病死亡率达到40%左右 他的预后跟原发病的严重程度密切相关 所以治疗原发病很重要 原发病控制好了，炎症因子少了 那么ARDS可能会控制 在ARDS发病因素中，感染是最主要因素 加上，ARDS又容易合并感染 所以应使用广谱抗生素。 |
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