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文章来源：中华精神科杂志, 2018,51(2) : 118-124 作者：董敏 王玉凤 钱秋谨 摘要 目的 探讨单纯注意缺陷多动障碍（attention-deficit/hyperactivity disorder，ADHD）患儿各维度学习能力的特点。 方法 采用横断面研究，纳入ADHD患儿75例（ADHD组）和性别、年龄、年级与之相匹配的健康对照者25名（对照组）。采用修订韦氏智力测验、瑞文推理测验、自适应数学问题解决、自适应阅读能力、简单减法、复杂减法及词语辨析等测验，评估2组韦氏智力、推理能力、数学能力、阅读能力、计算流畅性及语义理解力。采用注意缺陷多动障碍评定量表-Ⅳ评估ADHD患儿的注意缺陷、多动冲动症状的严重程度。以瑞文推理测验成绩为协变量，比较2组之间学习能力的差异；采用Pearson相关分析、Spearman相关分析，检验ADHD患儿学习能力与症状之间的相关性。 结果 ADHD组各维度学习能力测试成绩（分）均低于对照组[自适应数学问题解决测验：8（43，0）与14（39，2），Z=-2.22，P=0.03；自适应阅读能力测验：10（35，0）与20（36，0），Z=-2.96，P=0.03；减法均值：17.6±9.4与27.1±10.0，t=4.29，P0.01，词语辨析：15.6±10.2与25.0±12.9，t=3.75，P0.01]，2组间差异均具有统计学意义。各维度学习能力与注意缺陷量表分、多动冲动量表分不具有相关性（均P>0.05）。 结论 单纯ADHD患儿计算流畅性、数学问题解决能力、阅读理解能力、词语辨析能力等维度的学习能力均低于健康儿童。不同维度学习能力与ADHD症状可能不具有相关性。 注意缺陷多动障碍（attention-deficit/hyperactivity disorder, ADHD）是儿童期起病最常见的一种神经发育障碍[1]，患病率为5.29%[2]，主要表现为与年龄不相称的注意力集中困难、多动和冲动，一般分为注意缺陷为主型（ADHD predominantly inattentive type, ADHD-I）、多动-冲动为主型（ADHD predominantly hyperactive impulsive type, ADHD-HI）及混合型（ADHD combined type, ADHD-C）[3]。有研究表明，教育成就是个体生活健康及社会经济地位的重要预测因子[4]，罹患ADHD可增加个体出现低教育成就、低生活质量的风险[5]。在临床实践中，学习困难往往是ADHD患儿首诊于医疗机构的重要原因之一[6]。ADHD患儿常伴学业成就低及学校表现差（如家庭作业完成率低、辍学率及留级率高、受教育程度低）等学校功能损害[6,7,8]。ADHD患儿易共患学习障碍[9,10]，二者共患率达45.1%[11]，与计算障碍、阅读障碍的共患率分别为5%~30%、15%~40%[12,13]。与ADHD患儿学校功能损害相关的教育支出约占其疾病负担的1/3[14]。现阶段的研究表明，药物、心理及综合治疗能否改善ADHD患儿的学业成就及学校表现仍存在争议[15]。综合以上，加强对ADHD患儿学习能力的深入研究尤为重要，对改善其社会功能有着深远的意义。 目前ADHD患儿学习能力的研究主要涉及学习能力的特征、影响因素、病理机制、临床治疗及预后等方面，但研究文献多来自国外，我国关于ADHD患儿的学习能力研究较少，现有研究不足之处为多数研究中未完全除外共患病对ADHD患儿学习能力的影响，以及中外文语言环境不同、研究所采用的工具差异较大等。因此，我们旨在采用标准化的评估工具，系统评估单纯ADHD患儿多个维度的学习能力，探讨单纯ADHD患儿各维度学习能力的特征。 对象和方法 一、对象 1．ADHD组： 为2016年6月至2017年9月就诊于北京大学第六医院门诊的患儿。入组标准：（1）经主治医师级别以上的儿童精神科医师诊断，符合DSM-Ⅳ中ADHD诊断标准；（2）年龄6~16岁，性别不限；（3）IQ≥70；（4）未使用过ADHD药物治疗。排除标准：（1）儿童精神分裂症、情感障碍、孤独谱系障碍、精神发育迟滞、对立违抗障碍、品行障碍、情绪障碍、抑郁障碍、双相障碍、抽动障碍等；（2）明显的躯体及神经系统疾病；（3）曾使用任何中枢兴奋剂、托莫西汀、抗精神病药、抗抑郁药。 2．对照组： 为2016年12月至2017年5月招募的来自北京市普通中小学的健康青少年儿童。入组标准：（1）经主治医师级别以上的儿童精神科医师诊断，不符合ADHD的诊断标准；（2）年龄6~16岁，性别不限；（3）IQ≥70。排除标准：（1）注意缺陷多动障碍评定量表-Ⅳ（ADHD Rating Scale-Ⅳ，ADHD RS-Ⅳ）中注意缺陷和（或）多动冲动条目≥4条；（2）现患或既往有躯体疾病、神经及精神障碍者。 本研究通过北京大学第六医院医学伦理委员会审批，批号：（2016）伦审第（15）号。所有受试者及其监护人均签署知情同意书。 二、方法 1．研究设计： 本研究为横断面研究；为提高研究的精度和稳定性，将对照组与ADHD组1∶3配比[16]。 2．临床症状评定工具： （1）儿童临床诊断性会谈量表（Clinical Diagnostic Interview Scale，CDIS）：由主治级别以上的精神科医生与ADHD患儿家长面谈作出临床症状评定。该量表测试灵敏度97.2%，特异度100%，重测信度0.89，评定者间一致性Kappa为0.74（P0.01）[17]。（2）学龄儿童情感障碍和精神分裂症问卷(Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Age Children-Present and Lifetime Version，K-SADS-PL)：由主治级别以上的精神科医生与对照组家长及儿童进行会谈。该测试评定者间一致性Kappa为93%~100%，各类常见精神障碍的重测信度κ系数为0.63~1.00[18]。（3）注意缺陷多动障碍评定量表-Ⅳ（ADHD Rating Scale-Ⅳ，ADHD RS-Ⅳ）：该量表用于评估ADHD患儿注意缺陷、多动冲动的严重程度，共18项，按0~3级评分，分为注意缺陷量表分及多动-冲动量表分。3.智力测验：（1）韦氏智力测验（China-Wechsler Intelligence Scale，C-WISC）：评定受试儿童一般智力水平，排除精神发育迟滞儿童。（2）瑞文推理能力测验（Raven's standard progressive matrices）：评估个体推断演绎能力。该测验的特点是采用几何图形的形式，不受文化、种族、语言的限制，尤其适用于儿童及老人。测验分半信度0.95。 4．学习能力测验： 采用多维心理网络平台（http://www.）提供的基于Web的应用程序完成学习能力测验，包括以下5项限时任务：（1）自适应数学问题解决（graded mathematical achievement）测验：为标准化的数学成就测验，考察个体数学成就方面的最佳水平。测验内容主要来自学校每学期期末考试试卷，包括数字知识、操作、简单算术、应用题、测量、几何，限时18 min，测验分半信度为0.92[19]。（2）自适应阅读能力（graded reading achievement）测验：为标准化的阅读成就测验，考察个体语言阅读能力的最佳水平。测验内容来自学校每学期的期末试卷，包括语言知识、理解、辨析等语言能力，限时20 min（http：www./lattice）。（3）简单减法（simple subtraction）：为20以内减法，包含92个简单减法问题，被减数是18以下的自然数（如'6-2''16-8'），答案均为个位数字，每个问题有2个可能的答案，错误答案与正确答案相差1~3 (如±1，±2，±3)，限时2 min，测验的分半信度为0.96[19,20]。复杂减法（complex subtraction）：为100以内减法，包含96个复杂减法问题，减数与被减数均是两位数（如'21-10''55-22'），问题的呈现方式、回答方法等与简单减法相似，正确答案与错误答案相差1或10（如±1,±10），限时2 min。简单减法、复杂减法均用于考察个体计算力流畅性（computational fluency），取二者测验结果的平均值代表受试儿童的计算流畅性水平[21]，记录为减法计算均值。（4）词语辨析（word semantic）：考察个体书面语言理解力，尤其是句子水平上的书面语言理解能力，测验内容来自近年中国的语言考试，包括120次试验。在任务中，屏幕中央呈现去掉一个关键词的句子，参与者需选择句子下方显示的2个候选词之一使句子完整。回答方法等与简单减法相似，限时5 min，测验信度为0.88[22]。 5．统计学处理： 采用SPSS 22.0统计软件包进行数据处理与统计分析。分类变量（如性别）采用Pearson χ2检验。对连续变量数据进行正态性检验，符合正态分布的连续变量以 结果 一、ADHD组与对照组一般资料比较 ADHD组共纳入75例患儿，其中女15例，男60例，年龄中位数8.5（7.0~14.9）岁，年级中位数3（1~9）年级，诊断亚型包括ADHD-I 43例，ADHD-HI 2例，ADHD-C 30例。对照组共纳入健康儿童25名，其中男20名，女5名，年龄中位数为9.3（6.0~14.1）岁，年级中位数为3（1~8）年级。 2组间性别（χ2=0.00，P=1.00）、年龄（Z=-1.27，P=0.20）和年级（Z=-1.76，P=0.79）差异均无统计学意义。 二、ADHD组与对照组的一般智力和学习能力比较 ADHD组与对照组韦氏智力测验、瑞文推理能力测验分值以及自适应数学问题解决、自适应阅读理解能力测验、减法计算、词语辨析测验成绩均低于对照组，组间差异具有统计学意义（均P0.05）。以瑞文推理能力测验成绩作为协变量，2组差异仍有统计学意义（均P0.05），具体结果见表1。 三、ADHD患儿学习能力与症状之间的相关性 4种维度学习能力与性别均不相关（均P>0.05），与年龄、年级均呈正相关（均P0.01）。自适应数学问题解决能力与多动-冲动量表分呈负相关（P0.05），与注意缺陷量表分不相关（P>0.05）。其他维度学习能力与多动-冲动量表分、注意缺陷量表分均不相关（均P>0.05），具体结果见表2。 4种维度学习能力之间存在正相关（均P0.01），其中自适应数学问题解决与自适应阅读理解能力、减法计算、词语辨析相关性较高（r=0.76、0.65、0.61，均P0.01）；自适应阅读能力与减法计算、词语辨析相关(r=0.58、r=0.47，均P0.01）；减法计算与词语辨析相关（r=0.66，P0.01）。多动-冲动量表分与注意缺陷量表分（r=0.40）、年龄（r=-0.29）、年级（r=-0.24）具有相关性（均P0.05）。除外年龄、注意缺陷症状的影响，采用偏相关分析自适应数学问题解决能力与多动-冲动量表分的净相关性，结果显示ADHD组的自适应数学问题解决能力与多动-冲动量表分不相关（r=0.11，P>0.05）。 讨论 多数研究显示ADHD患儿的数学、阅读、书写等学习能力均低于健康儿童；相较于ADHD-C、ADHD-HI患儿，ADHD-I患儿的学业成就更低，更易共患学习障碍[6, 12, 23]。但也有研究表明ADHD患儿的学习能力并不低于健康同龄儿童。Ghelani等[24]的研究发现ADHD患儿的文章阅读能力与对照组差异无统计学意义；Kaufmann和Nuerk[25]对16例ADHD-C患儿与16名健康对照者研究发现，患儿组仅在数字比较方面低于对照组，两位数计算水平与对照组差异无统计学意义。我国ADHD患儿学习能力状况的研究处于初始阶段，尚缺乏关于ADHD患儿学习能力特征的研究。因此，我们采用客观评估工具对ADHD患儿学习能力进行评估，发现即使排除了推理能力的影响，ADHD患儿学习能力仍低于健康儿童。 计算流畅性是指快速、准确地解决简单计算问题，反映个体的计算技能[26]；个体通过不断地练习解决简单问题获得计算流畅性，从而记忆基本数字事实和相关数字知识；计算流畅性的差异与计算练习及个体特征（如工作记忆）相关[27]。本研究显示ADHD患儿的计算流畅性水平低于健康儿童，与Hart等[28]的研究结果一致，该研究以受试者3 min内完成的计算题数目代表计算流畅性，结果显示ADHD患儿的计算流畅性低于对照组。德国一项研究显示ADHD患儿的减法计算能力低于计算障碍儿童[29]。本研究显示ADHD患儿的数学问题解决能力低于健康儿童，与既往多数研究结果[28]相一致。本研究显示计算流畅性与数学问题解决呈正相关，Wang等[19]对健康儿童的研究显示，其计算流畅性与数学问题解决存在相关性。另有研究显示，计算流畅性加快了多个认知过程的速度，如记忆内容提取的速度、工作记忆资源转化为数字表征的速度、解决问题的速度[30]。在解决数学问题的过程中，计算流畅性使得个体通过快速提取数字事实从而使其他认知资源分配至任务的其他方面来影响问题解决能力[27]。 多数研究显示ADHD患儿早期即出现阅读技能缺陷[6]。ADHD患儿在词语辨析（即词语解码）、高阶语言过程（如理解比喻性语言、回答推理问题等）、组织及回忆语言信息、词语表达等不同层次的阅读能力方面均低于健康儿童[31,32,33]。排除共患阅读障碍的影响后，ADHD患儿仍常出现阅读困难，如阅读成绩低、与阅读相关的活动参与度低等[14]。Ghelani等[24]的研究发现ADHD患儿有足够的单词阅读能力，阅读成绩可保持在平均水平，但在文章阅读速度、准确性及默读方面存在困难。与既往多数研究结果相一致，本研究中ADHD患儿不论在句子词语语义理解能力还是在文章阅读理解能力方面均显著低于对照组。本研究显示ADHD患儿的词语理解力与文章阅读理解力、数学能力之间存在正相关，这与Martinussen和Mackenzie[31]研究发现的词语理解能力调节ADHD的阅读理解力结果一致。另有研究显示ADHD患儿的词语语义理解水平直接影响其数学、阅读能力[34]。 关于ADHD患儿学习能力与症状之间的相关性研究尚存争议。本研究显示ADHD患儿的各维度学习能力与注意缺陷症状、多动冲动症状不具有相关性，该结果与Simone等[35]的研究结果一致，该研究中评估了166例8岁ADHD患儿工作记忆、症状及学业成就，结果显示工作记忆障碍与学业成就相关，而不是与ADHD症状相关。但多数研究显示ADHD患儿学习能力与症状之间存在相关性。Semrud-Clikeman[36]研究发现注意缺陷症状与ADHD患儿的学习能力相关，而不是多动冲动症状。Arnold等[15]研究显示注意集中困难及多动与学业成就相关，且ADHD-I比ADHD-C的学业成就更低。近年来多项研究显示ADHD-I的数学成就较低，尤其是数学问题解决能力[12, 23]。此外，一项遗传学研究显示数学能力与注意集中困难有相同的遗传基因，提示ADHD症状的DNA标记物(特别是注意力集中困难)可能也是数学能力的候选风险因素[37]，进一步证实注意缺陷与数学能力关系密切。有研究显示ADHD的数学能力与多动-冲动症状密切相关[28, 37]。以上研究结果差异的可能原因是：评估学习能力工具的差异性较大，包括家长或老师汇报学业成绩及不同版本的标准化成就测验；所纳入的ADHD患儿分型各异以及方法学的差异。 ADHD患儿常共患其他精神疾病，多数研究表明共患病损害ADHD儿童的学习能力。Marshall等[38]研究显示共患对立违抗障碍、品性障碍、焦虑抑郁障碍可损害ADHD患儿的学习能力。既往研究中存在以量表诊断ADHD，没有评估受试儿童是否有共患病[28]以及仅考虑了学习困难，没有排除其他共患病对学习能力的影响[29]等问题。我们的研究中纳入的均为单纯ADHD患儿。 综上所述，本研究显示单纯ADHD患儿计算流畅性、数学问题解决能力、阅读理解能力、词语辨析能力等维度的学习能力均低于健康对照儿童，不同维度学习能力与ADHD症状之间不相关。我们的研究探索了ADHD患儿学习能力的特征，为今后开展ADHD患儿学习能力的深入研究奠定了基础。但本研究仍存在以下不足：第一，ADHD分型以注意缺陷型为主，以后的研究中将全面纳入足够样本量的3型ADHD患儿，尤其是多动-冲动型，全面描述ADHD患儿的学习能力特征。第二，学习能力的评估需进一步细化，本研究中主要涉及计算流畅性、词语理解力两种基本学习能力的研究，以后可纳入数量级比较、语音意识等多方面基本学习能力，深入了解ADHD患儿学习能力特征。今后还需深入探索学习能力的不同影响因素在不同维度学习能力中的效应，进一步随访ADHD患儿学习能力的变化趋势及进行相关干预研究，结合神经影像学探索ADHD学习能力与大脑结构及功能之间的关系，探讨ADHD学习能力困难的相关机制。 |
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