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书屋理念--精通解剖 精确诊断 精简治疗 Neer将肩袖损伤病理分级分为三级。一级肌腱炎，肌腱的水肿和出血，尤其是冈上肌肌腱。二级肌腱退变和纤维化，大家可以看到Grade2冈上肌肌腱已经发生明显的纤维化的变化。三级肩袖完全撕裂，大家可以看到Grade3冈上肌肌腱已经完全撕裂开来。 下面我们从MRI上看一下，一级这时肩袖的连续性是完整的，但是在冈上肌肌腱内可见信号的增高，这可能是由于水肿、炎症反应和出血所引起的。 二级可见信号增高，并见肩袖的变细或不规则，滑囊内通常有积液。 三级信号增高涉及整个肌腱，肌腱连续性中断滑囊内多有积液。 从形态可以分为三型，第一型新月形，形似月牙；第二型U型，形似一个U字形；第三型L型；大家可以看到新月形损伤范围较小，U型跟L型损伤范围较大。 Patte的分型同样分为三级，第一级冈上肌肌腱撕裂伴少许回缩，第二级撕裂伴回缩至肱骨头切迹内侧,但没到关节窝，三级撕裂伴回缩至关节窝水平。 零度外展抗阻试验：患者取站立位双手自然放置于身体两侧，施术者站于其对侧，双手握住患者手腕给予其一个阻力，嘱患者外展肩关节，此时肩部发生疼痛即为阳性，说明冈上肌有损伤。大家可能会有疑问，三角肌中束同样可以外展肩关节为什么不是三角肌损伤呢？因为冈上肌为起动肌，它为什么是一个起动肌呢？在肩关节外展零度位时，三角肌的力臂基本上是没有的等于零的，而冈上肌的力臂远大于三角肌，因此肩关节外展零度位时发力的主要是冈上肌。 落臂试验：检查者将患者肩关节被动外展至90度以上，然后嘱其缓慢放下，如不能缓慢放下或突然降落到体侧，说明试验阳性，证明冈上肌有损伤。 外展零度位外旋抗阻试验：患者取坐位，屈肘九十度，将肘部贴于体侧，施术者站于其身后，双手放置于其前臂外侧，给予其一个阻力，嘱患者外旋肩关节使双手远离体侧，如果肘部出现疼痛为阳性，说明冈下肌和小圆肌有损伤。
外展零度位内旋抗阻试验：患者取坐位，屈肘九十度，将肘部贴于体侧，施术者站于其身后，双手放置于其前臂内侧，给予其一个阻力，嘱患者内旋肩关节使双手靠近体侧，肩部出现疼痛为阳性，说明肩胛下肌有损伤。
抬离试验：患者将手背至于下背部手心向后，然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力，若患者手无法抬离背部或者出现疼痛则为阳性，说明肩胛下肌有损伤。
在鉴别肩周炎与肩袖损伤之前，我们需要先了解一下肩周炎的定义，肩周炎又称五十肩、冻结肩、漏肩风等，属中医肩痹、肩凝等范畴，是肩关节周围肌肉、肌腱、滑液囊及关节囊的慢性损伤性炎症，因关节内外黏连而以肩部疼痛、功能活动受限为其临床特征。肩袖损伤与肩周炎最主要的一个鉴别点就是疼痛。疼痛弧、零度外展抗阻试验、落臂试验、外展零度位外旋抗阻试验、外展零度位内旋抗阻试验、抬离试验，有其中一个试验阳性时，应首先考虑为肩袖损伤。而肩周炎一般都为终末痛，就是在可活动范围内，肩部一般不发生疼痛，在达到可活动范围极限之后才开始发生疼痛。肩袖损伤的活动度基本正常，主动活动偶有受限，但被动活动不受限。肩周炎活动度全面下降，主动与被动活动均受限。肩袖损伤肌力明显降低，而肩周炎前期可活动范围内肌力一般不降低，后期可能会有肌力减弱。肩袖损伤在大结节处有压痛可伴有碎响，而肩周炎大结节光滑一般无压痛。X线片示肩袖损伤多有肩峰钙化、大结节钙化、增生、囊变等，而肩周炎X线片为阴性。Y位片示肩袖损伤多有弧形、钩型肩峰，肩周炎肩峰形状无特殊。MRI示肩袖损伤肌腱高信号、中断；肩周炎MRI示前下关节囊增厚。
介绍一下Y位片，Y位片即冈上肌出口位片，X线片显示肩胛骨内侧缘投影于肩胛骨外侧缘中央与喙突、肩峰一起组成Y字型投影。它的投照方法是被检查者站立于胸片架前，患侧肩部紧贴平板探测器，身体冠状面与平板探测器呈五十五度到六十五度夹角，患侧上肢自然下垂，掌心向前，中心线向足侧倾斜十度到十五度角，经肩锁关节射入，它的主要的目的跟意义就是检查肩峰周围的骨质情况，肩峰的形状和肩峰下间隙。
最后介绍一下治疗，1.推拿治疗，我们不去触碰肌腱，而是作用于肌腹，以达到行气活血，促进肌肉恢复的目的;2.休息、停止或改善运动方式，3.肩袖肌力练习、理疗;4.非甾体类抗炎药物。如果经六个月系统保守治疗无效者或影像学证实，肩袖破裂者宜尽早手术修补。手术方式有切开缝合、关节镜（肩袖清理、肩袖修复）肌腱转位、止点内移、组织替代物、关节置换等等。
与大家分享一下肩袖肌力的锻炼方式:首先将弹力带一端放置于脚下套牢固定，另一端用手握紧，将肩关节外展至九十度，再内收回体侧，反复进行抻拉，这个动作是进行冈上肌肌力的练习。
其次将弹力带一端固定在门把手上，另一端用手握住屈肘九十度，进行一个肩关节外旋或内旋的动作，此组动作是进行肩胛下肌和小圆肌、冈下肌的肌力锻炼。
以上就是我跟大家分享的内容，感谢大家，再见。 小小讲师：郭超
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