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女，54岁。上腹部阵发性胀痛10余天，以餐后为甚。无畏寒、发热。查体：腹部未见明显异常。B 超示“肝内实性肿块”。外周血象正常，血AFP正常。 
CT平扫（图A）示肝左叶外侧段类圆形低密度影，大小约5.Ocm×4.0cm，外缘与正常肝脏分界清晰，内缘与胃壁分界欠清晰。动脉期（图B）呈中度不均匀强化，以外周为主，局部呈小结节样强化，肿块边缘见增粗的肝动脉影。静脉期（图C、D）病灶内对比剂有退出，与正常肝比较，病灶呈等低密度，未见明显包膜或假包膜影。 病灶为类圆形直径4〜5cm均匀低密度占位，中心无明显坏死，无钙化、出血和脂肪密度，增强后动脉期中度不均匀强化，边缘有结节样强化和增粗肝动脉，静脉期对比剂退出但仍呈轻度强化，根据这些影像特点，可考虑的病变有以下几种。 1.肝海绵状血管瘤平扫通常为低密度，动脉期呈边缘小点状明显强化，密度与腹主动脉接近，静脉期对比剂逐渐向中央充填，延迟期病灶持续强化，与正常肝相比呈稍高或等密度；不典型CT表现有动脉期整个病灶强化或病灶中心与周边同时强化，也可病灶强化不明显而延迟期呈等密度；极少数肝血管瘤由于血管壁厚，管腔极小而始终无强化。本例病灶不符合以上肝血管瘤表现。 2.原发性肝细胞癌平扫以低密度为主，中心坏死多见，典型的强化特点表现为对比剂“快进快出”，边缘可见增粗的供血动脉。本例动脉期中度不均匀强化，静脉期对比剂有退出，与之相似。 3.肝细胞腺瘤好发于育龄期妇女，与长期服用避孕药有关。腺瘤大多有完整的纤维包膜，在平扫和增强各期能清晰显示为低密度环状影，瘤体内易出血；增强后动脉期瘤体明显均匀强化，静脉期呈等密度或低密度。本例患者年龄较大，病变无包膜，强化方式和程度均与腺瘤的典型特征不符。 4.肝局灶性结节状增生其强化方式虽为“快进慢出”，但FNH动脉期多为均匀性显著强化，且绝大多数FNH中心有星芒状瘢痕，瘢痕平扫呈低密度，动脉期、门脉期均无明显强化，延迟期有轻度强化。据此，本例可基本排除FNH。 5.单发转移瘤其平扫为低密度结节，一般边界清晰，增强后动、静脉期均呈厚环形强化，中央坏死区不强化，表现为“牛眼征”。本例虽然动、静脉期均有强化，但病灶呈整体不均匀强化而非环形强化，中央无明显低密度坏死区，且也无明确的其他脏器恶性肿瘤病史，故转移瘤的诊断依据不足。 6.胆管细胞癌女性多见，好发于肝左叶，边界清晰或不清晰，邻近肝缘时可有包膜凹陷征，多见病灶内及远侧肝内胆管扩张；病变少血供，增强后动脉期呈轻度环形不均匀强化或不强化，静脉期持续不均匀强化。本例缺乏胆管细胞癌典型强化特征，诊断该病依据不足。 7.肝脓肿早期可表现肝内均匀稍低密度块影，增强动脉期强化不均匀，内见多个分隔，呈蜂窝状，静脉期分隔强化更明显。本例未见强化分隔影及周围水肿，与之不符。 影像诊断：肝左叶占位，考虑恶性肿瘤，肝细胞癌可能大。 手术所见：肝无硬化，左外叶可见一肿块，大小约4cm×5cm，灰白色，质硬，肝十二指肠韧带及胃小弯可见肿大淋巴结，粘连成团。胃、脾、胰腺等脏器未见异常。 病理诊断：（左肝）胆管细胞癌（中-低分化）。 胆管细胞癌依据其发病部位，分为肝内胆管细胞癌、肝门区胆管细胞癌、肝外胆管细胞癌。肝内胆管细胞癌是指起源于肝段胆管到赫令管的胆管上皮腺癌，属原发性肝癌，一般无肝硬化背景，比较少见， 约占全部胆管细胞癌的10%和肝内恶性肿瘤的5%〜10%。以肝左叶多发，肿块型为主，多数为少供血肿瘤。胆管细胞癌纤维间质丰富，常呈浸润性生长。 CT平扫肿瘤边缘呈波浪或分叶状，瘤内纤维组织可致肿瘤边缘内陷呈现肝包膜凹陷征，中央部可见坏死区。肿瘤易侵犯邻近门静脉分支，可在主病灶周围出现子病灶，呈多中心分布表现。受肿瘤阻塞的胆管可扩张，并可伴有肝内胆管结石。增强扫描典型表现为“慢进慢出”和“向心性”强化过程，动脉期肿瘤周边出现或薄或厚的环状轻度强化，强化程度多低于同层正常肝组织；静脉期对比剂逐渐向中央充填；胆管细胞癌具有促纤维生成作用，在肿瘤组织内可产生丰富的纤维组织，纤维组织可致延迟期呈明显强化。 回顾分析，本例未见肝包膜凹陷征和远端扩张的胆管，动脉期病灶中度以上不均匀明显强化，与典型胆管细胞癌的特点不符；病灶外周增粗纡曲的动脉与病灶相连，可以认为是肿瘤血管，这也与胆管细胞癌表现不符。以上为本例误诊为肝细胞癌的主要原因。 胆管细胞癌延迟期强化程度超过动脉和静脉期为其特点之一，因此，肝占位病变定性困难时，增加延迟扫描相，是减少误诊的较好办法。本例的增强表现是肝内胆管细胞癌较为特殊的强化方式。文献报道，部分肝内胆管细胞癌病灶分化程度较低，可为多血供病灶（本例病理结果即为中低分化），动脉期可出现中度或中度以上的不规则强化，此时鉴别诊断的关键在于必须同时结合静脉期和延迟期强化特征。另外，结合有无肝硬化病史和AFP指标对减少误诊也帮助很大。
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