 刘丽萍教授 首都医科大学附属北京天坛医院 来自首都医科大学附属北京天坛医院的刘丽萍教授对急性缺血性卒中血管再通治疗后的抗栓选择问题做了精彩阐述。她指出，对于急性缺血性卒中患者，尽管血管开通良好，仍有1/3患者不能从治疗中获益，出现无效再通。而早期应用抗血小板或抗凝治疗能提高血管再通治疗患者预后。 针对血管再通治疗后，抗栓治疗应何时启动的问题,国内外指南与共识均推荐在血管开通后24 h内启动抗栓治疗。 在抗血小板药物的选择上，刘教授特意提到了替罗非班。多项临床研究证明，替罗非班在缺血性卒中及静脉溶栓后应用是安全的，而在血管内治疗（ET）围术期的应用尚需高质量研究验证。但是，根据目前临床经验，替罗非班不失为一个很好的选择。且2017《急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》也建议接受ET治疗的AIS患者因术中血管壁损伤及再闭塞风险，术中至术后可经静脉推注后给予替罗非班持续泵入治疗（0.15 μg/kg·min，16～24 h）。并在术后桥接阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，治疗时重叠使用替罗非班4 h。 对于血管再通治疗后抗凝治疗的选择，刘教授指出，ET术中的抗凝尚无定论，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗，少数特殊患者，应在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。对于接受ET治疗的合并非瓣膜性心房纤颤的心源性栓塞患者，在充分评估出血风险后可依照一般急性缺血性卒中抗栓治疗策略于术后7～14 d启动抗凝治疗。 尽管有如此多的指南与建议，但是临床情况总是很复杂。于是刘教授特别强调，治疗应该个体化，而不能千篇一律。例如，以下情况必须强化抗血小板方案： （1）手术难度大，内皮损伤严重 （2）慢性缺血预适应，侧枝循环建立，出血风险较低 （3）残存严重狭窄；术中持续形成血栓，反复再闭塞 而如果出现以下情况，则应谨慎抗栓治疗： （1）高灌注综合征 （2）症状性颅内出血 最后，刘教授还针对血管再通后抗栓治疗中的特殊问题给出了实用的建议： （1）对于明确的心源性栓塞患者，如无抗凝禁忌患者应立即启动抗凝治疗，如不能立即启动抗凝治疗，推荐强化的抗血小板治疗，并两周内启动抗凝治疗，不建议常规给于抗凝联合抗血小板治疗。对于心源性栓塞的治疗，明确病因，纠正问题仍是首要目标。 （2）对于多重病因患者，如同时存在动脉粥样硬化病因，无法除外心源性栓塞可能，或存在基础狭窄同时合并心房纤颤、瓣膜疾病或其它明确的心脏器质性病变，如无治疗禁忌，建议以抗凝治疗为主，选择性给于抗血小板治疗。 总之，权衡患者最大获益是第一原则。  杨中华教授 首都医科大学附属北京天坛医院 来自首都医科大学附属北京天坛医院的杨中华教授则针对脑水肿降颅压的问题为我们提供了新选择。对于脑水肿，临床上最常用的药物是甘露醇，而杨教授指出，高张盐水可能是优于甘露醇的选择，它的优势体现在以下几个方面： （1）颅内压表现为刚开始下降幅度较大，之后下降逐渐平缓的趋势，这是一种较为安全的降颅内压模式。  使用高张盐水后颅内压的变化趋势 （2）高张盐水在渗透压>320 mOsm/kg的情况下依然有效，而众所周知，甘露醇只在渗透压≤320 mOsm/kg的情况下有效。  不同渗透压对高张盐水的反应 然而以上均为临床观察到的现象，尚缺乏实验依据，因此杨教授呼吁未来大样本RCT研究来证实高张溶液是否优于甘露醇。 中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC) |
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