|
2017年10月中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发布了新版《原发性骨质疏松症诊疗指南》。默家医讯与中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会网络平台邀请了部分参与指南编写的专家，对于指南不同章节进行详细解读，以飨读者。本期推出的是由中南大学湘雅二院谢忠建教授针对维生素D部分的解读以及广东省人民医院吴文教授针对钙剂部分的解读。
骨质疏松的药物治疗主要是通过两个方面使骨量提高，即促进成骨或抑制破骨，不管是通过哪方面起作用，在提高骨量的同时，机体需要大量的钙来实现骨骼的矿化，而钙的来源主要是食物，维生素D的活性产物1,25-双羟维生素D[1,25(OH)2D]能促进肠道钙的吸收，使机体获得钙的效率增加。维生素D主要由表皮在阳光中的紫外线照射下产生，而含维生素D的食物非常有限，使维生素补充剂的应用变得非常广泛。不管是内源性还是外源性的维生素D，都需在肝脏经25-羟化酶的催化下才能转变为25-羟维生素D [25(OH)D]， 后者在肾脏进一步经过25-羟维生素D-1α羟化酶（CYP27B1）的催化下转变为1,25(OH)2D。CYP27B1的合成严格受到甲状旁腺激素（PTH）的调控，当阳光照射不足时，25(OH)D水平便会降低，甲状旁腺便产生更多的PTH，后者刺激CYP27B1的合成，使1,25(OH)2D产生的效率增加，这样才能将1,25(OH)2D维持在相对恒定的水平，从而维持血钙的相对恒定，这是机体的一种保护机制。如在维生素D缺乏时使用抗骨质疏松药物，成骨受到刺激或破骨受到抑制，血钙将会降低，后者进一步刺激甲状旁腺使PTH分泌增加，从而使骨吸收增加，最终抵消抗骨质疏松药物的作用。因此，骨质疏松的病人在补充钙剂的同时，需要补充足够的维生素D，以防止抗骨质疏松药物不能发挥应有的疗效。 由于我国人群普遍存在阳光照射不足，加上缺乏维生素D的强化食品，维生素D缺乏相当普遍，因此，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会在2017年《原发性骨质疏松诊疗指南》中推荐，每天应摄取普通维生素D 800-1200IU才能满足患骨质疏松个体的需要。但需要注意的是，该推荐量是指维生素D充足者，对于维生素D缺乏的个体，每天补充维生素D3 800-1200 IU可能是远远不够的，首先需要补充较大剂量的维生素D3，如每天补充维生素D3 2000 IU或更高剂量，1个月后检测25(OH)D的水平，如果达到75 nmol/L 以上，则改为维持剂量每日 800-1200 IU。对于维生素D缺乏的个体，也可首先肌肉注射维生素D220万单位或更高剂量，同时每日口服维生素D3 800-1200IU。虽然健康人的25(OH)D水平在50 nmol/L以上就已基本满足机体需要，但对于骨质疏松病人来说，理想的血25(OH)D水平是在75 nmol/L以上。 钙剂 相较于2011版指南，2017新版指南对于钙剂的补充应用进行了较深入的阐释，增加了不同种类钙剂的对比以及特点分析，强调钙剂使用中人群选择的要求、注意事项及在抗骨质疏松治疗中的定位。为更好的阐释钙剂价值，我们需要从以下两方面来理解： 一、钙对骨骼健康的影响 钙是骨骼的基本组分，骨代谢与维持钙稳态密切相关。钙约占成人体质量的1% ～ 2%，体内99%的钙与磷结合成羟基磷灰石结晶，储存于骨骼和牙齿中。骨中的钙盐维持骨骼结构的完整性和硬度，使其发挥支撑人体的作用。其余1%的钙存在于内环境及其他组织细胞中，参与了人体的许多重要生理功能，包括神经肌肉活动、细胞膜功能、激素分泌、酶活性、血液凝固及骨骼矿化。调节血钙稳态的主要激素包括甲状旁腺激素、1,25-双羟维生素D和降钙素。当食物中钙充足时，1,25(OH)2D主要通过刺激肠钙吸收确保体内足量钙的供应；当食物中钙不足时，机体为了维持血钙的平衡，通过升高PTH和1,25(OH)2D来动员骨钙释放，促使骨钙入血并抑制骨矿化，以维持血钙的浓度。充足的钙摄入，可以使骨量充分积累，以达到理想的骨峰值，从而预防骨质疏松症。女性绝经后迅速出现骨量丢失，男性50岁后开始出现骨量丢失，骨量丢失到一定程度后，骨折风险明显增加。一项纳入超过20项研究的综述发现，绝经后妇女单纯补充钙剂，骨量丢失仅0.014%/年，而未补充者达1.0%/年。另一项基于模型的Meta分析，纳入17项研究分析结果发现，钙阻止骨流失的效果与年龄、钙摄入量及钙摄入时间呈正相关。因此，保证足量的钙营养对获得峰值骨量、维持骨骼健康，防止骨质疏松是很有必要的。 二、钙在骨质疏松防治中的应用 老年人由于维生素D的缺乏及慢性负钙平衡，是引发骨质疏松症的重要危险因素。各国权威指南都将钙和维生素D的补充作为防治骨质疏松的基础措施，贯穿抗骨质疏松的全过程（表1）。研究提示，抗骨质疏松药物联合钙才能发挥更好的疗效。临床常用的抗骨质疏松药物，其临床研究基本都联合了钙剂的补充。
但现实中人群的钙摄入现状如何呢？2013版中国居民膳食营养素参考摄入量推荐成人每日钙摄入量为800 mg(元素钙),50岁及以上人群每日钙摄入量为1000~1200 mg。2017年一项系统性回顾研究对全球74个国家成人膳食钙摄入量进行了分析，结果显示全球范围内膳食钙摄入量为175-1233 mg/d，中国仅为338 mg/d。《中国居民营养与健康状况监测2010-2013年综合报告》指出，2010-2012年中国城乡居民钙摄入量仅为366 mg/d，相比2002年不但没有任何改善，绝对值反而下降。这些数据显示中国人群膳食钙摄入量距推荐量相差甚远，缺钙情况非常严重，尚需额外补充约500-600 mg/d 的元素钙。 补充钙剂首先应考虑富含钙的均衡饮食，如果不能从饮食中获得足量的钙，才考虑日常钙剂补充。钙剂选择需考虑钙元素含量、安全性和有效性。建议钙剂与膳食一起服用或餐后服用，因为膳食可升高小肠（钙吸收的主要部位）内的草酸，草酸与钙结合可避免草酸过多地吸收和排泄，从而降低肾结石的风险。众多钙补充剂中,碳酸钙和枸橼酸钙比较常用。碳酸钙补充剂通常是最便宜，含元素钙高，需要服用的片剂数最少，但是碳酸钙可能引起胃肠道（GI）不适（便秘和腹胀）。另外，碳酸钙必须在进食时或进食后立即服用才能充分吸收；枸橼酸钙补充剂价格通常比较贵，含钙元素低，需要服用更多的片剂才能达到所需的剂量,但是枸橼酸钙的吸收不依赖胃酸，并且很少可能引起胃肠道不适，对于有肾结石史或胃酸过少的患者（包括正在服用胃酸抑制剂的病人）更适合。高钙血症和高尿钙症时应避免使用钙剂。超过1200 mg/d的剂量对骨骼健康不会带来额外获益，而超过1200~1500 mg/d 可能升高肾结石、心血管疾病和中风的风险。在骨质疏松症的防治中，钙剂应与维生素D和抗骨质疏松药物联合使用，目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物的治疗。 专家介绍 谢忠建教授 博士，博士生导师 中南大学代谢内分泌研究所副所长 曾任美国加州大学旧金山分校（UCSF）副教授和美国北加州研究院高级研究员。主持多项美国美国国立研究院（NIH）基金项目及中国国家自然科学基金项目。主要研究领域为维生素D和钙的代谢与作用，主要学术贡献为发现了1,25-双羟维生素D的自身调节机制以及与钙共同调节细胞分化的机制，发表了60余篇SCI学术论文。曾获得美国骨矿盐研究学会（ASBMR）“Young Investigator”奖、美国皮肤研究学会（SID）“Kligman”奖。任中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病学分会委员及副秘书长、中华医学会内分泌病学分会委员、中国老年保健医学研究会老年骨质疏松分会副主任委员、湖南省医学会内分泌学专业委员会副主任委员及骨质疏松与矿盐疾病学组组长、中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志等编委。诊治代谢性骨病等各种内分泌代谢性疾病。 吴文 主任医师 教授、博士生导师 现任中华医学会骨质疏松及骨矿盐疾病学分会常务委员，中华医学会老年学分会骨代谢组副组长，中华医学会内分泌学会骨代谢组专家，全国继续教育项目评审专家，是多本国内著作杂志的常务编委。负责国家“十一五”科技支撑计划、国家“十二五”卫生行业基金及国家自然基金项目的研究工作，同时也负责广东省科技厅科研项目多项，参加国际药物临床多中心研究项目多项，发表SCI论文及核心期刊30多篇。 主要研究方向：骨质疏松高危人群的筛查及优化防治措施的研究
|
|
|
