放大胃镜的临床应用进展

本文发表于《 浙江医学》 2006；28（10）：874-876.浙江省人民医院消化内科杨建民

放大胃镜最初问世于四十年前，早期为纤维内镜，由于操作性能的限制，未能在临床广泛使用。近年来，随着电子内镜技术的进步，放大胃镜在机械性能、放大倍数及图像清晰度等方面均有了很大改进，特别是带有变焦性能的放大胃镜，其纤细的先端部与普通胃镜完全相同，既可作放大细微观察，又可作不放大常规检查，已开始进入临床应用时代。研究表明，80倍左右的放大胃镜，可清晰显示胃黏膜的腺管开口和微细血管等结构的变化，结合黏膜色素染色，可比较准确地反映病变组织的病理学背景，区分增生性、腺瘤性和癌性病变，判断有无幽门螺杆菌（Hp）感染、胃黏膜萎缩及癌前病变，提高平坦和凹陷性早期癌的检出率。目前放大胃镜的临床应用研究主要集中在下列方面。

1  Barrett食管   Barrett食管是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴肠化，或无肠化，其中伴特殊肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变。普通胃镜下Barrett上皮是一种桔红色柔软的黏膜，呈不规则的指状或岛状突起，从胃向上延伸至食管下1/3－1/2段。普通胃镜对Barrett食管的诊断并不困难，但不能确定是否伴有肠上皮化生及其类型。放大胃镜则可用于Barrett食管是否伴存肠化上皮、肠化类型及其癌变危险性的判断。Endo等^［1］用放大胃镜研究了30例67个Barrett食管病变的腺管开口类型，并对活检标本的组织病理学、黏液组织化学与放大胃镜下腺管开口类型的关系进行了分析。发现管状和绒毛状腺管开口不仅具有特定柱状上皮和美蓝着色的特征，而且具有肠黏液表型，但点状和直线状型腺管开口的黏膜则没有特定的柱状上皮，属于胃型。长卵圆型腺管开口则是介于胃和小肠上皮的中间型。认为放大胃镜对Barrett食管上皮进行表面黏膜形态分型，不仅能反映其组织学特征，同时也能反映其黏液表型，有助于预后的判断。Toyoda等^[2]将胃食管连接部的上皮外观分为下列三型：I型（正常）、II型（裂缝状、网格状）、III型（脑回状、绒毛状），结果发现III型外观与肠化有良好相关性，其判断肠化的敏感性88.5%，特异性90.2%，总体准确性达90.0%。

2  早期食管癌  正常食管黏膜为复层鳞状上皮,放大胃镜可观察黏膜及黏膜下血管纹理，但不能观察腺管开口。研究发现，放大胃镜结合色素染色和微血管的观察，有助于发现食管的微小病变，判断癌的浸润深度。

Kumagai等^[3]基于手术切除标本的实体显微镜和组织病理对比研究，提出乳头内毛细血管环(intrapapillary capillary loops，IPCL )的形态变化对区分正常、异常黏膜以及判断食管癌的浸润深度有重要的意义。IPCL是由黏膜下引流静脉分出的树状血管所发出，正常为环形。IPCL常见的形态改变有交织、扩张、直径不规则和IPCL多形性等4种改变。根据IPCL形态改变的程度和局部黏膜碘染色的情况，可分为5级：（1）正常黏膜为碘染色阳性，ICPL形态正常；（2）炎症浸润为碘染色阳性，IPCL有扩张和/或延长；（3）轻度不典型增生则碘染色阴性，IPCL形态无明显改变或改变轻微；（4）重度不典型增生为碘染色阴性，IPCL在交织、扩张、直径不规则及多形性的4种形态改变中占2-3种以上；（5） 食管癌为碘染色阴性，IPCL可同时出现以上4种形态改变。Kumagai同时发现，m1期癌常只有IPCL的扩张，m2期癌的IPCL既有扩张又有延长，m3期癌多表现为IPCL变形和粗大肿瘤血管的混杂，sm期癌则只见到粗大的肿瘤血管，放大胃镜的这种分期与组织病理学的符合率达83.3%（60/72）。

3  Hp相关性胃炎  正常胃黏膜表面的许多浅沟，将胃黏膜分成许多直径2－6mm的小区（胃小区），小区内有密集不规则的小孔（胃小凹），每个胃小凹底部与3－5条腺体相连。胃黏膜的微血管由集合静脉和毛细血管网组成，毛细血管围绕着腺体，血液通过毛细血管回流到集合静脉。正常情况下，用放大胃镜观察时,毛细血管网呈蜘蛛网状外观，集合静脉则呈海星状外观。

我们曾用Olympus GIF Q-240Z型放大胃镜对140例慢性胃炎患者进行观察和分型，并在放大胃镜观察区取活检作病理学检查，研究放大胃镜分型与组织病理学的相关性。发现胃黏膜的小凹形态可分为点状（A型）、短棒状（B型）、树枝状（C型）、斑块状（D型）及绒毛状（E型）五种基本类型。胃体下部集合静脉形态可分为规则型（R型）、不规则型（I型）及消失型（D型）。A型和B型小凹分别代表了胃体和胃窦正常小凹的表现。 C、D型大多是在有炎症、水肿等病变基础上，小凹扩大、延长、迂曲，相互连接发展来的。E型则是肠上皮化生较有特征性的改变。R、I和D三种集合静脉类型的Hp感染率分别为12.2%（9/74）、60%（9/15）和84.3%（43/51），R型与I型或D型比较差异有显著性（P＜0.01），说明放大胃镜对胃黏膜Hp感染的诊断有较大价值^[4-5]。

我们对Hp根除前后放大胃镜下胃黏膜微细形态的变化也进行过研究。 选择61例Hp检测阳性且随访资料完整的慢性胃炎患者作为研究对象，放大胃镜检查后给予根除Hp治疗，疗程结束三个月后复查放大胃镜。结果发现Hp根除后主要表现为：胃体部：（1）集合静脉由消失变为可见，或不规则型转为规则型；（2）小凹肿胀减轻，结构模糊变为清晰；（3）小凹及区间沟变白转为正常。胃窦部：（1）小凹开口扩张、排列紊乱好转，尤其以糜烂灶旁为明显；（2）小凹开口发红消失。将上述5项中1项或1项以上作为Hp根除的指标，前瞻性验证30例患者，结果放大胃镜判断Hp根除的敏感性、特异性和准确性分别为95.8%、66.7%和90%。表明放大胃镜可作为胃黏膜Hp感染的诊断及考察Hp根除治疗效果的指标之一^[6]。最近作者与日本三家医院的专家一起，就放大胃镜对Hp相关性胃炎的诊断问题联合发表了论坛，论文刊登在德国2005年7月Endoscopy杂志上^[8]。

4 萎缩性胃炎  萎缩性胃炎（CAG）目前的诊断，主要采用电子胃镜加胃黏膜活检的方法。普通胃镜由于受图像清晰度和放大倍数的限制，常难以发现萎缩病变较轻的病例，加上萎缩性病变多呈散在性灶状分布，局部取材活检也难以反映全貌。此外，受组织切片方向的影响，不少标本显微镜下不能看到黏膜肌层，以致诊断的准确性不高。我们曾采用前瞻性研究方法， 应用Olympus GIF Q-240Z新型电子放大胃镜对120例不同慢性胃炎患者的胃黏膜微细结构形态进行仔细观察，并实时作出放大胃镜诊断，然后在放大观察区取活检送组织病理检查，以验证放大胃镜诊断的准确性。 结果发现CAG常表现为点状、线状小凹稀疏消失区，或大面积出现小凹消失形成的片状、条带状疤痕样改变。放大胃镜和普通胃镜对CAG诊断的敏感度分别为89.3%和42.9%（P<＜0.05）、特异度分别为89.1%和82.8%(P>0.05)，准确度分别为89.2%和64.2%(P＜0.05)。表明放大胃镜诊断CAG在敏感性和准确性方面较普通胃镜有明显的优势，可不等待活检病理结果直接作出较准确的实时内镜诊断^[9]。

胃黏膜肠化是具有癌变趋向的常见CAG伴随病变，在普通胃镜下可有淡黄色结节状、瓷白色小结节状、鱼鳞状及弥漫性颗粒状等特征性的改变，但普通胃镜的检出率很低^[10]。我们曾分析31例病理诊断的胃黏膜肠化放大胃镜图像，发现肠化的小凹形态主要有C、D和E三种类型，尤其E型具有很高特异性，其中18例E型标本，经病理证实均存在肠化。对所有肠化标本用粘液组化分型，发现肠化的小凹分型与粘液组化分型之间有一定关系。18例完全型肠化中有14例（77.8%）在放大胃镜下可见绒毛状、指头样改变（E型），而13例不完全型肠化则只有4例（30.8%）呈E型改变（ P＜0.05），其余9例均呈C型或D型（9/13）^[4-5]。说明放大胃镜对胃黏膜肠化有较大的可视性诊断和指导活检的价值。

5  溃疡病  放大胃镜可用于判断溃疡的愈合质量和指导抗复发治疗。Takemoto等将瘢痕的外观分为3种类型：Sa型,中央有凹陷而无再生黏膜；Sb型，中央出现再生黏膜；Sc型,瘢痕与周围黏膜的微细结构相似。对58例胃溃疡病人的黏膜再生形态和组织病理学关系进行了研究，发现足够的再生黏膜在Sa型病人占26.7％，Sb型占79.2％，Sc型占100％。研究80例胃溃疡和56例十二指肠球部溃疡的内镜下瘢痕外观和复发的关系，发现完成溃疡瘢痕从Sa型到Sb型再到Sc型全过程的病例很少复发，相反Sa型瘢痕的病例则有很高的溃疡复发率，其中胃溃疡复发率为88.8％，十二指肠球部溃疡为88.0％。认为Sa型瘢痕，溃疡容易复发，应延长维持治疗的时间。

6  早期胃癌  Yao等^［11］认为内镜下的早期胃癌颜色变化与血管密度和结构变化有关，强调放大胃镜观察微血管对早期胃癌诊断的重要性，并认为放大胃镜下的微血管变化可能有助于判断胃黏膜内癌的分化程度。在分化型，癌变区界限清楚，癌变区上皮下毛细血管和集合静脉消失，并出现大小、外形和分布不规则的肿瘤微血管。在未分化型，癌细胞向黏膜深层侵袭而不破坏表层上皮，因此可观察到上皮下的毛细血管。Tajiri等^［12］应用放大胃镜观察早期胃癌,在隆起型观察到粗糙的和不规则的黏膜形态,在凹陷型可观察到黏膜微细结构破坏或消失,及出现异常的毛细血管。发现放大胃镜较普通胃镜对小胃癌具有更高的检出率，放大胃镜作为诊断方法有96.0%敏感性和95.5%特异性。Otsuka等^[13]研究了11例平坦型和63例凹陷型早期胃癌，将癌灶表面黏膜微细结构分为沟嵴外观大致规则型、不规则型及缺乏可见结构型，异常血管分为不规则微细血管和血管粗细不一两种情况，结果沟嵴外观大致规则型多见于分化型胃癌（53.6%），缺乏可见结构和不规则血管多见于非分化性胃癌（44.4%，77.7%）。认为放大胃镜所观察到的精细黏膜结构和微血管特征与组织病理学诊断有很高相关性，有助于早期胃癌的诊断。

综上所述,放大胃镜通过观察胃肠黏膜的细微结构改变,在消化道疾病的诊断方面有其独特的优势。目前的主要问题是放大胃镜的设备昂贵，且容易损坏，检查操作也较费时。相信，随着设备的改进和研究的不断深入,放大胃镜将在指导活检,避免不必要的活检创伤,甚至直接诊断以往普通内镜不能诊断、须依赖病理检查的某些病变，尤其早期胃食管癌等方面,发挥出重要作用。

7  参考文献

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（收稿日期：2005-05-25）