慢性胃肠疾病出现心理学新疗法！

众所周知，消化道慢性疾病（尤其是功能性胃肠病）造成巨大的医疗负担及患者痛苦。这除了疾病的严重性外，患者能否恰当处理症状对日常生活的影响也是重要的因素，而后者很难使用药物改善且常造成药物滥用。

鉴于很多此类患者常并存心理异常，而且可强化症状、使预后更差，因此，近些年来，国外有很多研究通过心理学疗法改变患者对症状的认知，从而改善症状，提高患者的生活质量。其中研究较多、效果较确切的是认知-行为疗法（cognitive-behavior therapy，CBT）及胃肠靶向催眠疗法（gut-directed hypnotherapy，HYP）。

此类脑-肠心理疗法（brain-gut psychotherapy）被认为通过两条途径发挥作用：改善腹痛、内脏高敏感、胃肠动力和/或提高患者对待症状、增强回复力、自我调节能力。在传统治疗中引入脑-肠心理疗法，胃肠病医师具有不可替代的作用，他们需要对患者进行有效沟通，介绍心理疗法，并将适宜患者转诊给有资质的心理治疗专家。

近期，数位美国学者对该领域内的相关研究进行综述，并初步提出了将心理胃肠病学（Psycho-gastroenterology）概念引入传统消化道疾病治疗的最佳实践建议（共 5 条）。由于此方面研究在国内尚属于空白，因此本文对该建议进行摘要介绍。

1. 胃肠病医生应常规评估患者的生活质量、症状特异性焦虑、童年创伤史、以及与消化道症状相关的功能损害。

消化病患者通常有明显受损的生活质量（QOL），并且在相同疾病及严重程度的不同个体均不相同，这是由于其主要取决于个体对疾病处置、回复力的差异所致。

评估 QOL 可以采用很简易的 1～2 个开放式问题，诸如「你的胃肠道症状如何影响你的日常工作能力？」、「你生活中哪些领域最受影响？」。该项评估的益处在于：找到患者获益最大的医疗干预领域；使患者感到共情；有利于治疗后疗效比较；筛选出更适宜进行心理治疗的患者。

询问童年创伤史包括：童年期躯体/精神及性虐待史、目睹家庭暴力、家庭成员被监禁等。这些信息有助于找出影响症状发作的关键因素、找出适宜心理干预的患者。通常使用的筛选问卷是《童年期负性经历问卷》。

消化病患者普遍存在症状特异性焦虑，并能加重症状。这可以通过一个开放式问题发现，「你对自己病症有什么顾虑？」。评估该项目也有助于筛选出焦虑、抑郁成份较重的患者进行心理治疗。

有一些专为消化道疾病设计的生活质量量表（如 IBS-QOL，IBDQ）等非常有针对性，推荐使用。普通人群常用的 SF-36 量表与消化道症状无相关性，不建议使用。在普通人群中快速初筛亦可使用简易量表 PHQ-9，PROMIS 等。

2. 胃肠病医生应当使用通俗易懂的语言沟通下列内容：（1）脑肠通路及影响该通路的各种因素；（2）胃肠疾病的社会心理因素；（3）胃肠医生转诊患者给心理治疗师的原因。

近期的研究已经充分揭示了中枢神经系统与胃肠道之间的神经、激素、免疫学双向互动，这在所有胃肠道疾病中均扮演重要角色。

胃肠病医生应使用患者易理解的语言对脑-肠轴的知识进行宣教。而且，应该在诊治早期就进行宣教，而不是等到其他常规治疗手段用尽而效果不佳时才进行。

许多行为因素是消化道症状持久并不断加重的重要因素，这包括心理压力、睡眠质量不足、不恰当进食方式（肉食过多、夜间进餐太晚）、缺乏运动等。这些因素是可控的，应教会患者改善。

向患者解释为何需要转诊至心理治疗师是最令胃肠病医生棘手的问题之一。如果不能正确说明，患者有可能认为自己的主诉受到医生的忽视，甚至使患者症状加重或对医生产生不信任。胃肠病医生还要注意应由心理治疗师决定患者使用何种疗法。

3. 胃肠病医生应当掌握最有效的脑-肠心理疗法的结构与核心内容。

脑-肠心理治疗本质上是把原本由胃肠道控制的症状转为大脑的自主控制。该心理疗法具在不同于一般心理治疗的特点，如：治疗周期短，以消化道症状为治疗目标。该疗法聚焦于下调胃肠道不适感觉、减少对症状的担忧、重建机体回复力。

CBT 是一种广泛验证的脑-肠心理疗法，已有超过 30 个 RCT 研究，NNT 为 3。该疗法并非寻找疾病的根本原因，而着重于调整患者的适应不良、「无助感」，以及其所致的消化道症状。其优点包括：可由护士实施、可电话指导、可团体辅导。其主要技术包括：膈肌呼吸、认知重建、学习解决问题的新技能。

HYP 是另一项良好验证的治疗方法，其研究范围包括：IBS、功能性烧心、IBD。其治疗靶向包括：内脏高敏感、动力异常、警觉过度、躯体化。

4. 胃肠病医生应当与 1～2 名有资质的心理治疗师建立直接的转诊关系及持久的联系方式，并使患者确信其为治疗团队的成员。

合格的脑肠心理治疗师应具备：（1）医疗慢性病经验；（2）与医师合作良好；（3）有认知行为理论的受训经历；（4）具有合作、积极的患者沟通方式；（5）具有一种或多种循证的脑肠心理治疗经验；（6）如果从事催眠疗法，应受训于著名的专业组织。

与一般人想像相反，具有显著的心理异常者并不适合转诊于胃肠心理治疗师。研究表明，并存病态心理时进行脑-肠心理治疗效果不佳。此类患者还是先交给擅长焦虑症、抑郁症的普通心理学家处理后再进行胃肠治疗为好。对于并存轻度心理异常的患者可由胃肠心理医师进行同步治疗。

5. 胃肠病医生应当熟悉 1～2 种神经调质药物，以便必要时用于增强行为疗法的效果。

有时，神经调质与精神类药物的使用对慢性胃肠疾病是必要而有效的。在持续心理治疗的过程中，心理治疗师与胃肠医师也倾向于引入神经调质，尤其是 SSRI，SNRI 或 TCA 药物以增加疗效。此类情况通常包括患者并存抑郁或焦虑、对行为疗法反应不良的慢性疼痛。

总结与展望

总之，胃肠病医生在促进胃肠病心理治疗中的作用不可低估。本文讨论了两种主要的脑-肠心理治疗（认知行为疗法、胃肠靶向催眠疗法）最佳实践建议。

目前该领域仍有大量的临床及研究工作需要深入。在研究方面：需要有效的临床试验比较两种方法的疗效差别，以及心理疗法与药物的疗效比较；对其他心理疗法（正念冥想疗法等）的疗效也缺乏研究；脑-肠心理疗法对器质性疾病（克罗恩病、溃疡性结肠炎）的作用少有研究；心理疗法是否增加药物的疗效。