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中风历节病脉证并治第五/历节/证治/桂枝芍药知母汤（风湿厉节）
第4 - 7 条，及第9条“过食酸咸”，整个论述了厉节病的病因、病机，以及鉴别诊断，这个鉴别诊断，一个是要和外湿的疾病进行鉴别，都是关节疼痛，历节病有“独足肿大”“身体羸瘦”，甚至于不可屈伸如掣痛，这在这些条文里面全都给说出来了。
鉴别诊断，主要是厉节病和黄汗病的鉴别，包括厉节病局部的黄汗出，怎么个意思我也说出来了。
下面讲证治，风湿厉节辩证施治部分实际是讲了两种证型，
* 一种是风湿厉节，“桂枝芍药知母汤主之”，
* 一种是寒湿厉节，“乌头汤主之”。
这两张方子在临床上，仍然是基础方，常用方，而且就现在从基础实验和临床研究上，也都是在基础方上，临床在变方，起名，从经方辩证或者化裁成自拟方，都是以这两个方子为基础的。
下面看第8条，
《金匮要略》“8．诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。
桂枝芍药知母汤方 桂枝（四两） 芍药（三两） 甘草（二两） 麻黄（二两） 生姜（五两） 白术（五两） 知母（四两） 防风（四两） 附子（二两，炮） 上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。”
这一条是一类条文，要重点掌握的，是对风湿厉节的证治。
“诸肢节疼痛”- 这个“诸”和上次讲外湿病的“尽”字，同属于范围副词。
“诸肢节”就是肢体的各个关节，和我刚才讲到那个感念，遍历关节、递厉关节，多个关节，相符合。以疼痛为主证。
先说范围，然后再说病位在骨关节，疼痛为主症。
这在病因、病机上，我刚才通过这个解释大家也能够理解，“枯泄相搏”风水相搏，再加上风、寒、湿邪的搏结，在关节处阻遏了气血的流通，筋骨失养，因为它伤肝肾，肝肾先虚。
为什么疼痛剧烈？
有的书上说，“白虎厉节”，形容疼痛如虎咬，叫“白虎厉节”。我们老师开玩笑说，谁叫虎咬了，什么滋味，谁也没有被虎咬，但是证明疼痛的难忍，疼痛剧烈。
作为风湿厉节，它毕竟得有风湿性特点，那就是游走性，它叫“掣痛”，所以，风湿厉节和寒湿厉节的区别，一定得是疼痛剧烈不说，还得有游走性。
另外一个既然是风湿厉节，它是在关节的局部，症状非常突出，局部也有肿胀感觉，因为是风、湿合邪，关节不仅疼痛，而且有肿胀感，这个在临床上，我觉得，尤其在没有关节变形的情况下，疼痛为主症的时候，这个病人因为他行动上也受局限了，他也感觉有肿胀感，这是临床常见的。
“身体魁羸”- 这句话有两层意思，第一，是指的身体的羸瘦，第二，“魁”字，是指大了，是指关节的肿大变形。请大家看《讲义》的词解：魁羸，形容关节肿大，关节肿大叫“魁”。
另有，沈梦南、尤在泾、《医宗金鉴》吴谦等人，把这个，他不是写的魁羸，而是写“尩羸”。
这个“尩”字也是形容，关节肿大的意思，因此，我在讲《绪言》的时候，我讲到，象“尩痹冲剂”辽宁本溪出产的，就是桂枝芍药知母汤化裁而来的，他们把它做成冲剂，因为类风湿也不是一天，两天的，得长期服药，为了服用方便，他把它做成冲剂，实际冲剂的含量就很小了，因为它赋形剂占一半，影响疗效，所以临床反映，它那个冲剂不如汤剂好使。
另外，因为推销是中成药，大家也不会辩证，什么证型都去吃，结果把我们这个好方都给糟践了。这个一定是得辩为风湿性厉节才有效，对于寒湿性厉节就不好使。
国家中医药管理局招标课题，它就写的是“尩痹”，你拿出你的研究计划来，拿出你的标书来，这就是指厉节病，或者说类风湿性关节炎。
“羸”字，就是指身体羸瘦。在刚才我们复习的病因、病机，那几条原文里面，已经说出了，不仅“身体羸瘦，独足肿大”是厉节病的特征，在这他再一次重复，“身体羸瘦”的问题，“独足肿大”也应该加进来。关节肿大的话，也就是出现了足独肿大的征象。独足肿大伴随这身体羸瘦，就是我前面我形容我见到的那些青少年，因为已经在家里好多年了，不能够运动，所有的肌肉都萎缩了，就象一个骷髅一样，你一看，他那手脚就象猿似的特别长大，细长细长的，我觉得他这个形容，太真实了。
你比方说，关节肿大变形的问题，西医里面叫“梭状指”，象织布机用的梭子，中间大，两边细，这是一个，他讲，脚趾变形是“竹节趾”象竹子那样，又是中间肿大。
在我们历代的中医文献上，它对这个病也有认识，比方说，形容关节肿大变形的病证，为“鼓槌风”，鼓槌，敲鼓用的鼓槌，直观的看，那个末端是大的。称膝关节肿大为，“鹤膝风”，象鹤的腿，关节那个地方是粗大的。另外，形容肿大变形的话，我觉得我念书的时候《西医基础诊断学》，它后面有照片，一看，叫，“鹰爪”，形容肿大变形以后，屈伸不利了，而且，形状变异了，象鹰爪子一样。
咱们原文里面，它提到，不可屈伸，不可屈伸是一点也动弹不了，僵直的一种表现。这个情况在西医学里面，它也非常注意，病人能告诉你，你问他疼痛到什么程度，他早晨起床以后，得多长时间才能站起来，或者才能迈开步，轻的话，也得半个小时，得慢慢挪，痛的不得了，这才叫“不可屈伸”屈伸不利，痛啊，得一点点挪，不能象正常人，一骨碌就起床了，一站起来就开始走路，他办不到。
所以，西医在“晨僵”的标准上，有三级分类，就是说，超过，两、三小时，那晨僵就严重了，那病人真就是残废了，生活自理都有困难，怎么参加劳动和工作，因此这个病，不应该说它不能私人，就比中风轻多少，它致残率很高的，在世界范围内，特别是发展中国家，生活水平低的国家，这个病的发病率比较高，因此，值得重视，值得研究。
下面来讲，
“脚肿如脱”- 这个认识，我认为也应该从两个方面考虑，
第一，外观上的确是肿胀，关节肿大，再加上风湿，湿邪如果偏盛，就是外观上肿大。
第二，就是自觉症状，肿胀到好象这个脚，和自己身体都脱离了一样。肿胀的严重程度到了，他感觉上也不那么灵了，他自己形容象脱离了一样。实际上你要是去问病人，他就是觉得肿胀，感觉不那么灵，实际上是这样的。
这个关节影响到整个下肢，大家看《讲义》的[词解]：它说“形容两脚肿胀，且又麻木不仁，似乎和身体要脱离一样”，我认为从两个方面，
第一、不管是医生看，还是他本人看外观上确实是肿胀了。
第二、就是他自觉，一种麻木和肿胀感。
还有就是，
“头眩短气，温温欲吐”- 为什么会出现头眩短气，温温欲吐呢？
短气和欲吐都是影响到脾、肺，都得从湿邪上来考虑，认为湿邪下注，风湿相搏的话，特别是慢性病程以后，湿邪为重，而风邪是外因诱发，这样一个情况比较多见。所以，当天气变化了，或者过度劳累了，他得风湿（历节病），关节疼痛，而且随着气候也有变化的。
所以，风湿相合的时候，湿邪上犯就会出现“温温欲吐”。湿邪中阻，清阳不升，则头晕。胃气上逆或者影响到肺胃的气机，就出现“短气”和“欲吐”。
学原文也有好处，有一次我也很惊讶，来了个女患者，大约40岁，她得类风湿病已经长达8年之久了。
我一想她这个老患者，她也是第一次到我这来看病，我还当一个初得病的病人一样对待她，我就特别要注意它关节肿大的问题，她就是腕关节变粗，再就是踝关节变粗，疼痛的时候，她说她确实行走困难，早晨起来得半天才能起的来。
我就问她：“你头晕不晕啊？有没有想吐，胃不好受的感觉？”
她说：“大夫，你怎么知道的呢？”
我说：“我就想问问你这个临床表现，和我们讲课的原文所讲的有没有相吻合的地方。”
她说：“我看了这么多年病，接触那么多西医大夫，没有人问过我这些症状的。”
就是说，在西医学里面，它研究类风湿，它就注意了关节，比方X线，他的那个骨骼的情况，从局部上去观察，从来没有注意过身体整体的变化。
这个原文它讲了，局部是关节的肿大变形，甚至于身体羸瘦了，现在比方说“脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”是兼有症，还是由于这个疾病整个的病因、病机引起的全身性的变化。
我觉得，在这一条原文里面，它给的启示是很大的，这也是中医和西医在观念上根本的区别就是，中医是从整体入手，四诊合参，要从整体观念出发。西医呢，它就注意局部，而且特别是在找到阳性的诊断依据，才能够来确定应该是什么治法。我说的意思就是，咱们中医是整体和局部相结合，更能发挥优势，这是很重要的，这是在观念上，一定要确立的。
下面看，
“桂枝芍药知母汤”- 桂枝芍药知母汤方的组成：桂枝、芍药、甘草、麻黄、生姜、白术、知母、防风、附子。
它为什么是其主方，这个方子的功效是什么？
为了帮助记忆，我想提出，这个方子的组成里面，有甘草附子汤的成分，我们上次为了方便大家记忆，就把它有关的药物全都列在一起，以甘草为主药就是甘草附子汤了，这里有甘草、炮附子、白术、桂枝。（笔记者附：甘草附子汤方：甘草、附子、白术、桂枝。）
甘草附子汤，我当时我讲的是表里阳气俱虚，风湿并重，风湿俱盛，这儿讲的是风湿历节，因此，取甘草附子汤，祛风除湿，兼走表里，扶正达邪的作用。
这样的话就容易把桂枝芍药知母汤，这个主要功效，为什么能够治风湿厉节病就把握了，
* 取甘草附子汤祛风除湿，兼走表里，扶正达邪的作用。
* 再要说的就是，多出来的是麻黄和防风，麻黄配防风，这个祛风而温散表湿的作用。
* 芍药和甘草配合，缓急止痛，但是这里面要突出
* 芍药和知母，益阴清热的作用，如果说有芍药和知母，要益阴清热，显而易见，有风湿化热的倾向，或者说为了预防湿邪化热，病情加重，因此，桂枝芍药知母汤里有芍药配知母，益阴清热，尽管这个方子，没有说，它是不是有化热、化燥的倾向。
我们说，它这个方子，为什么对风湿厉节病有效，既有甘草附子汤的祛风除湿，兼走表里，扶正达邪，它这个实际上又是从脾论治的，祛湿为主的。兼表的话，就是麻黄、防风，祛风、温散表湿。
为了防至化热，或是说化热以后，这个方子也有，芍药、知母益阴清热。芍药和甘草在这里面，又有缓急止痛的作用。
因此，这个方子对于化热伤阴，就是防止风湿渐次化热，或者已经化热，它都是基础方。
桂枝芍药知母汤，在临床上，我觉得，还应该考虑，它不是有“温温欲吐”吗，有胃失和降，因为湿阻中焦以后，气机不利，胃失和降，就呕，肺失和降，肺失宣发就短气，根据这些兼症，它有
* 生姜配合甘草来和胃止呕。这个方子里面功效分析的话，他说，是祛风除湿、温经散寒、滋阴清热。
我为了帮助大家记忆，就是将桂枝芍药知母汤里，有甘草附子汤的作用。咱们已经再三强调，他是由正虚而受邪，因此，这个正虚是肝肾先虚，但是，这里并没有补益肝肾的药物，那就是说，桂枝芍药知母汤，是从脾化湿这个方面去考虑的。还是从脾、肺来温散化湿，你看它有炮附子、桂枝、麻黄。这个方子对于后世的影响很大，因为风湿最容易化热，所以对于早期疼痛为重，而且又兼有湿邪，对上、中、下三焦的阻遏的问题，不仅是看到在关节上，也要看到对周身的影响。这个方子有很好的治疗作用。
那么，
* 当急性期，或者是风湿化热的倾向时，是选用这个方子的时机。
* 当缓解期的时候，按照我们的分析的，应该以补益肝肾为主。
临床的时候，我觉得配合西药的抗菌素加激素的疗法，或者是对激素疗法敏感的人，副作用反应大的，要以这个方为主，代替它的激素治疗法，就是中药里的穿山龙，注意不是地龙。
穿山龙，根入药，它在生长过程中，根是蔓延的，一下能长成一片，而且是匍匐的，现代药理研究证明，它有激素样的作用，却没有激素那种副作用，因此，我遇到这样的情况，我都是原方打底，就加上30克的穿山龙。
再介绍一味药，徐长卿，这是药名，它对于关节疼痛，不管是风湿性和是类风湿性关节炎，我认为这两个药配合在一起，对于止痛效果很好，徐长卿的用量是20克- 30克之间，少了也不行。加进去以后，很有作用的。
现在《中医杂志》是2001年的（8、9、10）三期，连续介绍了徐长卿的临床治疗作用，举了许多的病例，使我感到我从学了中药以后，我就觉得，徐长卿就是一个通络止痛的作用，叫《中医杂志》一说，全身啥病都能治，那个分析的可好了。 所以我建议你们，就是从对关节疼痛的疗效上，请大家去看看。徐长卿在，内科、妇科、包括口腔科，它应用的很多。所以，徐长卿这个药，我在这里讲它对于风湿、类风湿，这两个药都应该用，加进去以后，很有作用的。
看《讲义》的[按语]它说，风湿厉节反复发作，多出现身体的瘦弱，关节肿大或变形，剧烈疼痛，或者发热不解等症。
治疗方法，需要祛风除湿，温经宣痹，滋阴清热并用。风湿去、虚热除、阴血生、则病自愈，这还是进一步来强调桂枝芍药知母汤，在配伍上切中病机，考虑比较全面。但是我认为，真要达到身体魁羸的话，这个方子作用力不够。
为什么他要把这个条文说完了以后，说的是“桂枝芍药知母汤主之”？
但是，我认为，它这是“诸肢节疼痛，身体魁羸”，包括全身兼有的脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，这是厉节病的典型证候，是厉节病发展到了什么主症都体现出来了的时候，这是一个具体描述。
而这个方子，最适合是初起，就是你看他得了这个厉节病了，而且又风湿偏重，也影响到全身，有湿邪上犯，有中阻和下注的情况，马上就用这个方子，或者再加上我说的一些有效药物。
在它症状缓解之后，可以用补益肝肾、调畅气血，或者通络止痛的药，这才是治疗厉节病的有效方法。
就是说这个方子，不是说针对，身体魁羸这样严重的证候，就象有的病人3个小时都站不起来的，你用桂枝芍药知母汤，不行。因为，它不是从肝肾治。
到了严重的时候，这个方子不适宜，因此我说尩痹冲剂一定得辩证，是属于风湿厉节，而且是初起、渐次化热这种厉节病，才是有效方剂。
下课。
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