心衰与缺铁贫血之系列五

导语

贫血和缺铁是经常并存于心力衰竭患者的重要、常见并发病。

作者：沿若

来源：医学论坛网心血管

心力衰竭并发贫血预后不良的相关机制

多种机制似乎会导致这些患者的不良预后。贫血患者向代谢组织输送的氧气量减少会引发血流动力学、神经激素和肾脏的很大改变，也会导致心肌负荷增加，从而导致不良的左室重塑和肥大。此外，心衰伴贫血患者有多种并存病，包括慢性肾脏疾病，心脏恶病质相关的营养不良，以及低白蛋白血症，所有这些都可能使预后恶化。最后，心衰患者的神经激素和促炎细胞因子活化可能促发不同的有害后果。

 

治疗方案

---HF患者贫血是否应该治疗?

上述大多数观察研究表明，贫血在心衰患者中很常见，与临床状况差和预后差有关。因此，应该考虑治疗贫血是否能改善预后。不幸的是，几乎没有增加血红蛋白的方法。

 

虽然大量的红细胞输注可以作为短期治疗，但是输血有很多风险，而且只能带来暂时的好处。Kao和他的同事对596 456名因HF入院患者的大型公共出院数据库进行了检查。27%的HF患者有贫血症状。相较于接受了输血贫血心衰患者，未经治疗贫血患者的调整后死亡风险增加≈10%，死亡率调整后风险则高出≈70%。尽管这些数据可能会引起很多担忧，即输血给心衰患者带来的潜在有害影响，但对这个数据库的分析存在重要的局限性。例如，需要输血的贫血的严重程度和临床原因是未被采集用在分析中的调整变量。这些和其他测量和未测量的混杂因素可能会影响多变量分析的结果。

 

前瞻性随机对照试验(RCTs)要求阐明红细胞灌注对心衰伴贫血患者的作用。然而，近期发表的TRICS III试验(纳入受试者均为心脏手术中有输血要求的中-高危风险因素的患者)发现，血红蛋白< 7.5="" g="">< 9.5="" g="">

 

这些发现表明，在心衰伴贫血患者中大量输注红细胞并不一定是有益的，甚至可能与更糟糕的预后有关。无症状的病人，特别是非急性贫血的病人，不能进行常规输血。因为在临床实践指导方针(由Goodnough和Schrier10总结)中，需要输注红细胞的血红蛋白阈值有所变化，因此，在确定心衰患者输血的临床适应症时，应仔细考虑个人因素，包括年龄、合并症和手术干预的需要。

 

在贫血的常规治疗中，发现如果存在血液缺乏(铁、B12或叶酸)或甲状腺机能减退，纠正显然是第一步。然而，由于许多患者被认为患有慢性贫血，因此用ESAs刺激促红细胞生成素已开始被研究。

 

ESAs治疗

在2000年到2010年之间，13个非对照或随机安慰剂对照研究测试了用ESAs刺激血红蛋白增加的效果。大多数研究发现使用ESAs后症状有改善。2011年，Kotecha和同事们发表了一项基于共794名患者中的11项RCTs荟萃分析，将ESA与安慰剂进行对比，进行了2---12个月的随访。其中9项研究是安慰剂对照研究，5项是双盲的。5个研究使用重组人肾红细胞生成素(epoetin)，6个使用达贝泊汀(darbepoetin)。

 

与对照组相比，使用ESAs组提高了运动持续时间到96.8秒(P=0.04)和6分钟步行距离(6MWD)到 69.3米(P=0.009)。峰值耗氧量也有显著变化(VO2;2.29 mL.kg−1.min−1;P=0.007)，纽约心脏协会(NYHA)分类(−0.73;P<><0.001)，脑钠肽(−227><0.001)，qol指标平均血红蛋白增加2>

 

通过ESA治疗后，与心衰相关的住院治疗减少了44% (P=0.005)，但全因死亡率的降低(42%)只具有边缘性意义(P=0.047)。ESAs的不良反应很少见，各项不良结果均没有明显的恶化，高血压(OR,1.37;95%[CI] 0.65-2.87;P=0.41)；脑卒中(OR,1.70;95%[CI],0.52--5.62;P=0.38)；心肌梗塞(OR,0.67;95%[CI],0.28--1.61)；血栓栓塞事件(OR,0.60;95%[CI],0.17--2.11;P=0.43)。相比之下，STAMINA-HeFT试验中(心脏衰竭中贫血的研究试验)，对中度至重度HFrEF患者中使用darbepoetin与运动能力增加没有任何关系，这项试验是这些小型研究中最大的(n=319) 一项研究。

 

这些小型研究的令人鼓舞的结果并不支持的大型试验RED-HF的试验结果，该研究结果于2013.5月发表，RED-HF实验为双盲安慰剂对照试验，共纳入2278名HFrEF患者随机，NYHA分级II级---IV级，LVEF≤40%，轻度至中度贫血(血红蛋白,9.0--12.0g/dL)接收的是标准指南推荐的治疗方案。患者缺铁定义为转铁蛋白饱和度(TSAT) <15%，除非数值已被纠正，否则无资格入选。排除有出血史或其他可纠正的贫血、血清肌酐>3 mg/dL或血压>160/100 mm Hg的患者。将患者随机按照1:1分配至达贝波丁(darbepoetin alfa)组以达到血红蛋白13g/dL的治疗目标或安慰剂组。darbepoetin组的起始剂量0.75μg /kg每2周直到血红蛋白达到13.0 g/dL但不超过14.5 g/dL，铁指标被连续评估了3个月，每月一次。

 

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