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非瓣膜房颤卒中的预防可以抗凝吗？ （David Wang教授 美国伊利诺斯州碧城OSF卒中网/INI综合卒中中心）  有研究显示，既往有心血管事件的患者心血管事件风险每年增加5%～10%。这带给了我们一个问题：单纯抗血小板治疗可能功力有限，对于非心源性卒中患者可不可以抗凝呢？既往的WARSS研究显示，在缺血性卒中再发、死亡以及主要出血风险方面，华法林的预防作用和阿司匹林类似，但是需要长期监测INR。 COMPASS研究的主要结果在2017年ESOC上公布，该研究共入选27 395例稳定性冠心病和(或)外周动脉疾病患者，随机接受利伐沙班2.5 mg，bid，联合阿司匹林100mg治疗，或利伐沙班5 mg，bid单药治疗，或阿司匹林100 mg单药治疗。主要疗效终点为首次发生心血管死亡、卒中或心肌梗死的复合终点；主要安全性终点为大出血。结果显示，与阿司匹林单药治疗组相比，利伐沙班+阿司匹林组主要终点发生率降低（HR 0.76，95%CI 0.66～0.86，P＜0.001）。COMPASS的研究也为临床实践带来了这样一些问题与挑战：①目前在市面上尚无2.5 mg与5 mg剂量的利伐沙班口服制剂，仅存在10 mg、15 mg及20 mg三种剂量，如需应用到临床实践中，应如何给药？②由于尚未检测Xa因子的抑制程度，极低剂量（2.5 mg）利伐沙班的实际抗凝程度尚未得知，故而，COMPASS试验中的极低剂量利伐沙班是否已达到了抗凝效果亦尚未知晓；③其他口服抗凝药物应用极低剂量是否也可以达到预防卒中的效果呢？ 当我们正在考虑COMPASS的结果及其临床应用时，第一个用新型抗凝药来预防隐源性卒中的试验NAVIGATE ESUS发表了其研究结果。该研究结果显示，在ESUS患者中，15 mg/d的利伐沙班与100 mg/d的阿司匹林相比，可能增加出血，而不能减少卒中复发。这个试验结果带来了新的疑惑。低剂量利伐沙班+阿司匹林在COMPASS试验中几乎各类患者都有效，而正常剂量利伐沙班怎么就不行了呢？答案也许就在入组患者的选择，NAVIGATE ESUS只入组了隐源性卒中患者，无其它危险因素；COMPASS和WARSS入组病人类似，多有各种合并症，如糖尿病，心血管病等等。 因此David Wang教授总结道，抗凝用来做卒中预防的获益人群可能在多危险因素人群，并且剂量应该在推荐剂量的10%左右。卒中二级预防的方法由于COMPASS而开拓新局面，但被NAVIGATE ESUS所疑惑，好在其它隐源卒中试验还在进行。不久，我们很有可能会得到如何正确使用抗凝药物来做非房颤卒中预防的新证据。 颈动脉疾病治疗的进展：CEA还是CAS？ （任泽光教授 美国南佛罗里达大学神经外科）  症状性颈动脉狭窄的治疗，选择CEA（颈动脉内膜剥脱术）还是CAS（颈动脉支架术）是近年来讨论较为热烈的话题。2015年Stroke杂志发表的一项对23个国家33个指南的系统性回顾显示，CEA是要优先于CAS的。2014年AHA症状性颈动脉狭窄指南推荐：对初次诊断颈动脉狭窄的病人，CEA是首选，CAS只作为CEA的替代疗法，在有CEA高风险时（包括手术解剖和脏器功能禁忌症）使用。2017年中国颈动脉狭窄诊治指南也作出了与AHA基本一致的推荐。然而任教授指出中国颈动脉狭窄在临床中的治疗现状似乎是CAS的比例远高于CEA，这其中的原因也值得我们思考。 对于CEA后再狭窄的治疗是选择重复CEA还是CAS呢？一项Meta分析纳入13项研究4163例CEA后再狭窄的患者，分析结果发现CEA和CAS两组间的围手术期卒中/TIA，心梗和死亡的发生率没有显著差异，CAS的再狭窄率和颅神经损伤率要低于CEA组。对于CEA后再狭窄的治疗，仍需要进一步的临床试验来确定最佳治疗方案。 最后任教授还提到，对于某些复杂的病例，杂交手术可能是一种更加有效和安全的选择。另外关于药物治疗的最佳方案亟需类似CHANCE和POINT的临床试验来确定。 中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC) |
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