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“药师，一辈子只做好一件事儿，避免患者吃错药”！ 针对一个职业而言的药师，这句话通俗易懂的将药师核心社会分工职能表达了出来。 7月10日，国家卫健委发布了《医疗机构处方审核规范》（以下简称《规范》），引起了医疗界的热议。其原因是《规范》正式规定：医生开具处方后，必须经过药师审核，患者才可以拿到药。使处方前置审核由“雾里看花”，走向了医疗路径上的“交通路牌”，大家多少还有些不适应。为此，我想就《规范》颁布后一些热议的问题进行剖析，供大家讨论。 1. 处方前置审核不是新鲜事 《规范》指出，需要经过审核的处方有3种，分别是纸质处方、电子处方和医疗机构病区用药医嘱单。并要求所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配。大家认为，《规范》要求处方前置审核，再不是事后点评了。 实际上原国家卫生部颁发的于2007年5月1日正式实行的《处方管理办法》第33条规定。“药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方、准确调配药品……进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。”可以看出，药师审核处方是药品调剂工作起始点，处方本来就是要前置审核。 为什么绝大多数医院并没有执行呢？原因有三： 一是原来我国医院处方存在的问题较多，近十几年一直在推行处方的合法性、规范性、合理性，如果一开始就执行处方前置审核，会产生处方审核梗阻现象，有可能影响患者就医的流畅性； 二是药师对处方审核还有一个知识与技能提高的过程；且医院门诊量大，药师人手不足，很难做到处方前置审核； 三是医疗管理者和临床大夫对处方法律性缺乏足够的认识，认为药师做好药品调剂工作就足够了，怎么能是处方合理性的把门人呢？ 现在《规范》明确指出：药师是处方审核工作的第一责任人。未经审核通过的处方不得收费和调配。但是，上面提到的三个问题仍然存在，不解决好这些问题，《规范》的落实仍然会举步维艰。 2. 提高认识，转变观念，建立机制，才能落实《规范》 处方是医师和药师共同对患者负责的医疗文书，具有法律、技术和经济等多方面的意义，处方书写正确与否，用药是否合理、安全，直接关系到患者的治疗效果与生命安全。处方审核是一项技术性和专业性很强的工作,是确保患者用药安全有效的前提。 对此，医疗管理者，临床大夫，药师都必须要有清醒的认识。药师对处方进行合法性、规范性、适宜性审核。是医疗行为链条中的重要环节，这一环节不仅要做，而且一定要做好。首先要建立处方审核机制：明确药师是处方（包括医嘱）审核工作的第一责任人。 药师应当对处方各项内容进行逐一审核。经药师审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，建议其修改或者重新开具处方；药师发现不合理用药，处方医师不同意修改时，药师应当要求处方医师双签名，以示负责，同时作好记录并纳入处方点评；药师发现严重不合理用药或者用药错误时，应当拒绝调配，及时告知处方医师并记录，按照有关规定报告。 3. 完善信息系统，提高处方审核效率 医院应该建立处方审核信息系统，通过信息系统为处方审核提供必要的帮助，以节省处方审核过程中的人力和物力。信息系统可以做到： 第一，审核如处方的合法性——处方医师执业资质和处方权限。 第二，审核处方的规范性——是否符合规定的标准和格式，处方医师签名或加盖的专用签章有无备案，电子处方是否有处方医师的电子签名；按《处方管理办法》要求设定处方前记、正文和后记。 第三，通过信息系统设定处方中相关条目。如年龄应当为实足年龄，新生儿、婴幼儿应当写日、月龄，必要时要注明体重；开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品；药品剂量、规格、用法、用量准确清楚，符合《处方管理办法》规定，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；普通药品处方量及处方效期符合《处方管理办法》的规定，抗菌药物、麻醉药品、精神药品、医疗用****、放射药品、易制毒化学品等的使用符合相关管理规定等。 第四，提供就医者的医学相关检查、检验学资料、现病史、既往史、用药史、过敏史等电子病历信息。信息系统内置审方规则应当由医疗机构制定或经医疗机构审核确认，并有明确的临床用药依据来源。这样利于医师处方时，及时修正处方不规范内容。 进入药房审核的应该是信息系统不能审核的部分，再由药师进行人工审核。这样就会大大减轻处方审核工作量，使患者体会到周到的医疗服务和流程的服务流程。 4. 加强培训，尽快提高药师处方审核技能 在充分发挥信息系统对处方合法性、规范性管理功能的基础上，剩下来药师主要是对处方适应性的审核： 处方用药与诊断是否相符；规定必须做皮试的药品，是否注明过敏试验及结果的判定；处方剂量、用法是否正确，单次处方总量是否符合规定；选用剂型与给药途径是否适宜；是否有重复给药和相互作用情况，包括西药、中成药、中成药与西药、中成药与中药饮片之间是否存在重复给药和有临床意义的相互作用；是否存在配伍禁忌；是否有用药禁忌：特殊人群用药（儿童、老年人、孕妇及哺乳期妇女、脏器功能不全患者）是否有禁忌使用的药物，患者用药是否有食物及药物过敏史禁忌证、诊断禁忌证、疾病史禁忌证与性别禁忌证；溶媒的选择、用法用量是否适宜，静脉输注的药品给药速度是否适宜；是否存在其他用药不适宜情况等。 这就要求处方审核药师，要具备深厚的医学、药学知识，扎实的专业技能。近十年，中国药学会和医院协会为培训临床药师做了大量卓有成效的工作。但是要完全承担处方审核工作，必须做到药师培训普及化，就像住院医师培训一样，建立长效培训计划。 通过规范处方审核行为，一方面提高处方审核的质量和效率，促进临床合理用药；另一方面体现药师专业技术价值，转变药学服务模式，为患者提供更加优质、人性化的药学技术服务。因此，药师们对这项工作的推动一定要有主动性，做到学习，学习，再学习。 5. 《规范》执行过程中，应注意的几个问题 1）关于处方外流的矛盾。国务院办公厅发布的《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》明确提出，禁止医院限制处方外流，患者可自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。由于医院信息系不可能与社会零售药店共享，外流处方审核就不可能进行。对此，应该有一个文外解释。否则，“未经审核通过的处方不得收费和调配”就是一句空话。 2）现在大多数实行电子处方的医院，都是医师处方后就自动进行了药品划价；住院医嘱基本以科室为单位汇总成领药单，由药房直接发药。这些习惯成自然的工作流程需要纠正。还有分解处方开药问题，不合格处方退费等问题，也需要管理智慧来解决。 3）中药注射剂使用独立处方问题，这个要求实际上是不可能，也不科学。中药注射剂需要溶媒，要不要开在一起?单独处方的中药注射液，处方审核时就不可能判断其与同时并用药品存在配伍禁忌问题，存在安全隐患。 4）超说明书用药的问题，需要医院药事管理和药物治疗学委员会根据本院实际和临床申报情况，制定相关用药规定，做到处方审核时有可参照资料支持。 5）医院应该成立处方审核工作小组，配备专职人员、办公场所和设施，建立处方审核流程和方法、考核和评价、反馈与公示等工作架构。 6）执行处方审核的同时，应该尽快落实药师服务费，既能体现药师工作价值，也便于药师工作考核。 作者：王树平 主任医师 |
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