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文章来源：中华精神科杂志, 2018,51(2) : 153-154 作者：高倩 蒋燕升 张瑞岭 临床资料 患者女，54岁，已婚，农民，因'肌肉紧张、动作僵硬，乏力4年，加重5个月'于2016年7月15日入我院住院治疗。4年前无明显诱因渐出现心烦急躁，紧张不安，伴有失眠，未经治疗自行缓解。后渐出现全身乏力，双上肢及下肢肌肉紧张、动作僵硬，下蹲困难，舌头发硬，伸舌困难，声音嘶哑，在当地医院治疗，诊治不详，效果差。5个月前与丈夫生气后，自觉乏力症状加重，双上肢上举、梳头动作受限，双下肢下蹲困难、声音嘶哑、舌根硬较前加重，且出现吃固体食物时吞咽困难，于郑州大学第二附属医院住院治疗，各项生化及影像学检查未见异常，诊断'锥体外系疾病'，治疗15 d，效果不佳遂出院。1个月前在北京协和医院就诊于神经内科、皮肤科、风湿科门诊，具体诊断不详，各项相关检查结果（红细胞沉降率、免疫球蛋白、补体C3和C4、类风湿因子等）均未见异常，口服甲泼尼龙片12 mg/d半个月，症状无明显改善。且再次出现心烦急躁、紧张不安等症状，家属考虑为精神疾病遂来我院诊治。我院门诊以'躯体形式障碍'收入心身一科。起病后饮食、睡眠差，二便正常，近5个月体重下降8 kg，体力下降，生活需家人照顾。既往史：否认重大躯体疾病史。个人史：病前性格外向，无不良嗜好。家族史：家族成员无类似疾病史。体检：体温36.5℃，脉搏78次/min，呼吸19次/min，血压106/64 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），毛发分布正常，全身皮肤变薄，皮下脂肪消失，皮肤紧贴肌肉上，肌肉硬实，弹性消失。面部及四肢皮肤有褐色素沉着，全身皮肤、巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，舌体略偏大，舌面光滑，舌乳头萎缩，呈镜面舌，舌体质地变硬，活动明显受限，难以伸至口外。心肺听诊未及异常，肝脾肋下未触及，行走缓慢，小步态，动作僵硬，肩关节、膝关节活动受限，余神经系统查体无阳性体征。精神检查：意识清楚，接触交谈合作，反复诉说较多的不适症状，不接受多次检查的阴性结果，坚持认为自己患有严重躯体疾病，难以治愈。心情欠佳，紧张不安，思虑病况，自觉能力下降。反复要求就医，有治疗要求，自知力部分存在。实验室及辅助检查：血常规：白细胞11.3×109/L、红细胞3.88×1012/L、血红蛋白107 g/L；尿常规、便常规、心肌酶、电解质、血脂血糖、肾功能、甲状腺功能5项均正常；肝功能：天冬氨酸转氨酶94 U/L，丙氨酸转氨酶49 U/L，碱性磷酸酶340 U/L，γ-谷氨酰转移酶286 U/L，超敏C反应蛋白34.67 mg/L；肝胆脾胰肾彩超示盆腔少量积液；头颅CT示脑皮质萎缩；胸部正侧位片示右下肺野异常高密度影；行胸部CT进一步检查提示右肺部多发纤维条索病变、右侧局部胸膜增厚；心电图、脑电图均未见异常；抑郁自评量表46分，提示轻度抑郁。 鉴于患者存在对躯体症状的过分担心，反复就医行为，反复医学检查阴性的情况下仍担心自身疾病，病程迁延4年等，入院初步诊断'躯体形式障碍'。入院后予舍曲林50 mg/d（后缓慢增至150 mg/d）合并劳拉西泮1 mg/d改善躯体不适及紧张不安等症状，治疗2周后反复诉说明显减少，紧张不安消失，睡眠改善，舌硬、难以伸舌、四肢僵硬等也较前减轻，吞咽功能好转，可咽下软面条类食物，情绪好转，主动参与活动。但继续治疗后舌头硬、伸舌困难、下蹲受限等表现未见进一步缓解，检查时尤为明显。复查肝功能示碱性磷酸酶123 U/L，γ-谷氨酰转移酶82 U/L，各项均较入院时降低。请神经内科会诊，考虑患者长期饮食以玉米粥为主，烟酸缺乏症不能排除，予以合并烟酸片150 mg/d，治疗2周后仍无缓解。与其家属沟通后，建议到综合医院进一步检查诊治，以排除可能的躯体疾病。出院前复查肝功能示碱性磷酸酶101 U/L，γ-谷氨酰转移酶41 U/L，超敏C反应蛋白9.84 mg/L，各项指标较前降低。出院后患者再次前往北京协和医院诊治，经肌肉组织病理检查确诊为'原发性轻链型淀粉样变（A型），累及皮肤、肌肉'（家属不愿提供检查报告）。 讨论 淀粉样变性在临床为一种罕见病，其临床表现多样，缺乏特异性，诊断难度大[1]，误诊率极高。免疫球蛋白轻链（immunoglobulin light chain,AL）淀粉样变性是一种罕见的复杂疾病，是惰性浆细胞克隆性产生的错误折叠的游离轻链沉积在组织中导致器官功能障碍[2]，但具体病因及发病机制不清。目前淀粉样变性临床上分为原发性、继发性、遗传性、局部性及其他类型等5型[3]。原发性AL淀粉样变性最多见，占我国淀粉样变性诊断的93%[3]。原发性AL淀粉样变性在欧洲的年发病率为3.2×10-7[4]，目前我国尚缺乏相关统计学数据。原发性AL淀粉样变性可累及全身所有组织和器官，依受累器官的不同而有不同临床表现。纤维样蛋白沉积最常涉及心脏、肾脏、肝脏、胃肠道和外周神经或自主神经系统[1,2,5]，17%的患者软组织受累[6]。Muchtar等[7]报道，自1995—2015年就诊于梅奥诊所的3 434例AL淀粉样变性患者中，仅51例（1.5%）肌肉活体组织检查为淀粉样沉积阳性；在该51例中，49例（96%）有近端肌无力，23例（45%）有近端和远端肌无力，6例（12%）肌肉假性肥大；1例（2%）关节活动度受限；23例（45%）吞咽困难；17例（33%）巨舌；9例（18%）声音嘶哑；29例（57%）体重下降；19例（37%）全身疲劳。该病主要死亡原因是进行性肾功能衰竭、充血性心力衰竭、肝功能衰竭和继发感染等。该病目前尚无根治方法，改善患者生存的唯一治疗方法是20世纪90年代中期引入的自体干细胞移植[8]，通常仅适用于约20%的低风险患者[9]，而对于大多数其他患者来说，预后并不令人满意[10]。有研究报道，应用高剂量美法仑和自体干细胞移植治疗原发性AL淀粉样变性，能够延长患者总生存时间[11]。文献报道在英国所有系统性淀粉样变性患者的中位存活率约32个月[12]。该病诊断的金标准为在活体组织检查中刚果红染色证实有淀粉样沉积[6]，本病例的最终确诊也是依靠活体组织检查确诊。 本例患者以多种躯体不适为主诉入院，其临床症状缺乏特异性，也无特异的实验室阳性发现，且多家综合医院均未明确躯体疾病的诊断，导致精神科接诊医师过分关注患者情绪变化，未充分重视阳性体征，而导致躯体化形式障碍诊断的扩大化。入院应用抗抑郁剂及抗焦虑药治疗后，患者不良情绪以及部分躯体不适均同步缓解，提示该患者躯体不适的轻重有不良情绪的参与，而不良情绪很可能为对躯体不适的心理反应。但进一步治疗后躯体不适未进一步缓解，我院医师及时建议前往综合医院进一步查明病因，体现了等级诊断的原则及思路。 本例患者病程中有肌无力、疲劳感、肌肉僵硬、关节活动受限、吞咽困难、舌大、声音嘶哑、皮肤病损、体重下降等，由此可推论病变累积肌肉、皮肤、舌、上消化道、软组织等，并以累及肌肉组织为主，且本例肌病症状出现较早，更属罕见。回顾性考虑本例患者的诊断，患者存在躯体疾病及情绪症状，由于不能确定淀粉样变性是否累及大脑，故难以确定情绪症状的'脑器质性'因素，故以共病的诊断较为合适，即原发性轻链型淀粉样变伴发心理障碍，而不应诊断为躯体形式障碍。 回顾本例诊疗经过，导致误诊的原因有以下几点：（1）躯体疾病迟迟未能确诊：本病为临床罕见病，多器官受 累，临床症状无特异性，既往多家医院多科医师针对肌肉乏力及皮肤损害改变均未进行肌电图及肌肉或皮肤活体组织检查。（2）未充分重视患者躯体症状与阳性体征，未能发现及重视肌电图及肌肉或皮肤活体组织检查，患者就诊于我院后，综合患者以往检查结果未再考虑躯体疾病。（3）未能充分分析心理因素、情绪状态与躯体症状和体征的关系，过分关注前者，未充分重视后者，一定程度上暴露了精神专科诊断思维的局限性。（4）未能依据主要躯体症状和体征充分利用循证数据库查询来支持诊断与鉴别诊断。（5）家属主观上迫切要求解决患者出现的焦虑、抑郁情绪，而并非确定疾病性质问题。 避免误诊的方法：（1）精神科医师应高度重视患者的躯体症状与阳性体征，完善相关可行性检查一一排除以明确诊断，如本案例未行肌电图及肌肉或皮肤活体组织检查。（2）临床思维不可固化，应多元化思考，重视精神科等级诊断，重视心理因素、情绪状态与躯体症状和体征的关系分析。（3）精神科医生应树立随访、思考、文献查阅、追踪到底的'求准求真'精神，以便提高知识储备，增进对少见及罕见病的了解。 |
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