《金匮要略方论》学习笔记87

血痹虚劳脉证并治第六/血痹/黄芪桂枝五物汤（血痹较重）

   下面我们来看第二条（一类条文），这是较重症的临床特征和治法，也是血痹病的正治法。

《金匮要略》“2．血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。

黄芪桂枝五物汤方  黄芪（三两） 芍药（三两） 桂枝（三两） 生姜（六两） 大枣（十二枚） 上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。（一方有人参）。”

“血痹，阴阳俱微”- 有人认为应该是“血痹阴阳俱微”，我认为这个逗号，在这里有没有都行，还是来讲血痹的常见脉证，那源于它“阴阳俱微”。
   阴阳俱微意味着，气血、阴阳俱不足，因为上一条，是用脉象来推论病因、病机的，因此，“阴阳俱微”一个是理解是从周身的阴阳、气血、营卫，这方面来考虑，俱不足。还有一个，从辩脉法上来考虑。

   因为从脉学的阴阳属性上来讲，有三种说法，
一、是从脉位上说，是以关位界，分关前、关后，寸脉为阳，尺脉为阴。
二、是从脉的取法上，浮取为阳，沉取为阴。
三、是从辩脉法上（脉象上），浮脉、数脉、滑脉，为阳脉。沉脉、迟脉、紧脉、弦脉为阴脉。
   这里说，“阴阳俱微”，你怎么知道它是阴阳俱微，它是阴阳、气血、营卫，俱不足呢？就是对脉象来说，（这三种辩脉法）全都不足，均表现不足的样儿。因此，这个“阴阳俱微”的理解，就是这样的。显然，比我说的营卫、气血不足为重，从内因上来说，这就是为重的表现了。

   具体的他又讲，
“寸口关上微”- 寸口为阳，以关脉为界，在寸口和关上这个部位上，脉位为阳位，脉见的是微、小、弱脉，虚的脉象，这是不足。显然，这表现的是阳微、阳气不足，这是在阳位上，见到虚弱的脉，所以是阳气的不足。

“尺中小紧”- 这个小紧，是稍紧的意思，但是尺中，是阴位上又见阴脉，因此是意味邪气偏盛，这就是风邪比较重，或者说，作为紧脉，是主寒邪，也就是广义来讲，风、寒比较重，而其伤及血分。

   所以，这块儿
一个，是风、寒之邪，邪气比较重，因为紧主寒，刚才讲的是风邪，和可以泛指风寒之邪，邪气比较重。
再一个，是邪中较深，因为到了尺脉了。
第三，这个血痹为重证，这都是从脉象推论的。

   所以“阴阳俱微”首先告诉你，是阴阳、气血、营卫都不足，“俱”是个范围副词，都不足。那什么做根据？就是从脉所反映出三个方面来分析。
一、在阳位上见阴脉，是阳气不足。
二、在阴位上，又见阴脉，是风寒之邪较重，邪中的部位较深。
三、这是血痹重证，当然，血分滞而不通的程度，也比轻证为重了。

   重点要介绍的是，
“外证身体不仁，如风痹状”- 是本条在临床表现上的一个主要特征。

“外证身体不仁”- 是整个身体，是在筋脉，还是在骨骼，这个问题需要说明是身体的局部，也可以说，是刚才我们强调的是肢体的局部，特别是肌肤不仁，麻木不仁。

“如风痹状”- 这不是风痹，是象风痹，风痹的特点是游走性疼痛，它不是象风痹那么疼痛，但是有俱游走性，所以，是兼有轻微的疼痛，而不是说走性疼痛。
   以上就是血痹病，典型的临床表现、特征。

“黄芪桂枝五物汤主之”- 这个方子又是桂枝汤的化裁而来的方剂，桂枝汤，在《伤寒论》里，讲它是调和营卫的作用，对于我们治疗内伤杂病来说，它就是调和阴阳的作用。
   注家也深刻地理解了仲景的这个意思，认为桂枝汤在外，调和营卫，在里，就是调和阴阳，从哪儿来？刚才我分析了原文的第一句就说“血痹阴阳俱微”，桂枝汤法，实际上是调和阴阳的方子，是个和解法、（平调法），在外，调和营卫，在里，调和阴阳，这个代表方剂，要不说《伤寒》、《金匮》原著，药物使用率最高的，就是桂枝汤法，外感用，内伤也用。

   下面看，对血痹重证，黄芪桂枝五物汤是怎么化裁而来的，

   黄芪是3两，芍药3两，桂枝3两，生姜6两，这是较桂枝汤倍用了生姜，由3两变6两了，大枣12枚。
   这是在桂枝汤的基础上，加了黄芪，倍用生姜，少了甘草，为什么不用甘草呢？也和我昨天讲鳖甲煎丸一样，去掉甘草，甘、缓之性。血痹较重了，现在要靠药物治疗了，要去掉甘、缓的甘草。

   再请大家注意，原方后边的小字“一方有人参”，他觉得加黄芪益气行痹的作用不够，再加上人参，增强推动血的力量。这个方的加减，很明显，是由桂枝汤去甘草，倍用生姜，加黄芪组成的。

* 黄芪，就是增加甘温补益之力，来益气。
* 倍用生姜的道理，我们来复习桂枝和生姜的配伍，它们都是辛温药，桂枝配伍生姜，通阳行卫，专门走肌表。有黄芪在这里，也是为了实卫气。

   我们原来讲桂枝汤叫做“辛甘生阳，酸甘化阴”，它这里面仍然保留了这个意思，才能够调和阴阳，调和营卫。

* 大枣，就是调和营卫的功能。
* 芍药，就是和营理血。要走血分。

   所以这五个药加起来，既有甘温益气、甘温补益的作用，又有桂枝配生姜的那种通调的作用，通阳行卫，使卫气能通行，所以，叫做“五药相合，温补通调并用”，是益气通阳，和营行痹的功效。
   有的人讲，就是益气行痹的作用。
   怎么益的？怎么行的？这就是既有温补之性，又有通调之力。这个方子用于这样一个血痹较重证，也能看作，它仍然是以《内经》的原则做指导的。

   请看《讲义》第66页，引了《灵枢.邪气脏腑病形篇》说“阴阳形气俱不足，勿取以针”，这个时候是阴阳俱微，不能再用针刺法了，“而调以甘药”，调什么甘药，《内经》没有指示，这个原则，仲景深得其要领，就拟订了黄芪桂枝五物汤，来达到这个作用。
* 黄芪的补气；
* 桂枝倍用生姜的配伍，能够走表达肌肤，行阳、实卫；
* 芍药，走血分，通血痹；
* 再加上大枣（和生姜）的调和营卫作用。
   我认为方中这个配伍重点是桂枝倍用生姜，为什么本方比桂枝汤倍用生姜呢？桂枝配生姜的道理，是辛温通阳的力量加强，一定是这样的。

  《讲义》上，它是按照药物组成，推理讲的功效，我今天，给大家交代了桂枝、生姜的配伍，前面讲过桂枝配麻黄，桂枝配白术，桂枝配炮附子，现在又讲了桂枝配生姜，是不是值得深入思考一下，一个桂枝汤，你看它很简单，尤其一讲它平调阴阳，调和营卫的话，就说“辛甘生阳、酸甘化阴”，这里我单拆出来桂枝和谁配伍的这个作用，请大家注意！
​    本方它正因为温、补、通、调并用，才达到了益气通阳，和营行痹的作用，所以振奋阳气，才能温通血脉，才能达到调畅营卫的作用，在临床意义上，不管是内科、妇科，还是神经科，都广泛应用。
​   比方说，上一节课提到的补阳还五汤，基础方是谁呀？就是它，重用黄芪，黄芪打头。但是，它这里面缺欠的就是没有明确的活血化瘀药，但是他觉得，应该既行气，又和营，一定要解决血分滞而不通的问题。
​   就讲到这吧。
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