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我们接着讲伤寒论名方小建中汤。它的组成是桂枝汤倍白芍，加饴糖而成。用于中焦虚寒，肝脾失和之证。 小建中汤，《伤寒论》中的条文是:“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛小建中汤主之。不差者，小柴胡汤主之。”阳脉与阴脉，历代注家有不同的解释有认为是沉浮之别，有认为是关上关下之别，我个人感觉用左右手解释较为符合临床实际和仲景的用药思路，纯属个人的见解，把阳脉看成右手脉，阴脉看成是左手脉，那么这就话的意思就是右手脉涩，左手脉弦，右手脉涩，涩脉我谈过主要有三个形成机制:一是湿气阻滞气机，二是瘀血凝滞、气滞血瘀导致的涩脉，三是气血亏虚，推动无力引起的涩脉，通过整个条文及用方我们可以推出是涩而弱的脉。右手代表气分，以中焦牌胃为主，说明是脾胃气血亏虚。左手脉弦，说明是肝胆气汤不畅，属于肝郁脾虚证，肝木乘脾土则腹痛。
然后我们分析小建中汤和小柴胡汤的异同。左手脉弦，右手脉涩，小建中汤中 的生姜、大枣、炙甘草、饴糖都可以补益中焦，健脾益气;桂枝入血分，条畅肝木之气，温煦心阳;重用白芍养血敛阴，柔肝止痛，破阴结，通脾络，完全符合肝郁脾虚的病机。小柴胡汤中的人参、生姜、大枣、炙甘草也是大补元气，健脾养胃；柴胡、黄芩透邪清里，舒畅肝胆气机;半夏降逆和胃。两方相比较，小建中汤是虚散寒为主，小柴胡汤以条畅机体的气机为主。另外，在临床上，余老师碰到脉弦细，涩弱的脉，主证又以中焦脾胃虚寒为主的，建中汤系列的方子经常可以看到。另外左右手脉明显不一致的脉，老师就会用到生姜、大枣来调和营卫，这大概也是为什么仲景“阳涩阴弦”脉用这两个方子的原因吧。
接下来我谈一下我对小建中汤和桂枝汤的一些看法。桂枝汤是调和营卫、温阳解肌之方，这个方子的作用点是在体表，临床主要应用于外感风寒表虚证。桂校汤的药理关系应该是这样的。生姜、大枣、炙甘草调和中焦使化生气血。然后用桂枝生发将气血带到体表去开肌腠、温肌表、护营实卫。用白芍将发散之气引回来，这样一个圆又成了。不能只发散，这样不能成为一气周流，这样会让人体感到很难受的。这就是我对桂枝汤的认识。 而小建中汤把酸收之白芍的量加倍，又加了大量的饴糖之后，大家可以体会下两味药的变化之后，小建中汤的整个作用点和桂枝汤比较会发生什么样的变化?
白芍养血敛阴，柔肝止痛，作用点在左关;饴糖是麦芽经过发酵糖化而成;麦身具有化食消积、疏发肝气的作用，经过发酵糖化之后增加了其温中缓急、健牌益气的作用，所以说是补中带消的一味药，非常的难得。再回过来看小建中汤加了这两味药可以说是把桂枝汤整个方子的趋势往里层往中焦收了进来，变太阳之方为太阴之方。也就是这个补气血并且这个桂枝、白芍所造的一气依旧存在，但是桂枝汤是以肌表为作用靶点。而小建中汤通过这两个药的变化，这个一气的半径就缩短了，直接在中焦内部就开始运转。
我们再来看《伤寒论》里面的另一个方子，这个可以佐证我刚才讲的芍药的作用，桂枝加芍药汤，就是桂枝汤倍芍药的用量，用于太阳病误下伤中，导致脾胃虚弱，肝木乘脾土的腹满腹痛症，和小建中的病机没有实质上的区别，倍芍药让桂枝汤入阴分，变太阳之方为太阴之方，之所以不加饴糖是由于本症有腹满，饴糖味甘有增中满之弊。 所以倍芍药加饴糖的建中汤和桂枝汤的区别大家应该是清楚了吧。所以徐彬说:“桂枝汤。外证得之，解肌和营卫;内证得之，化气调阴阳。”这句话的理解我觉得就是说桂枝汤和它的一系列加减方，像小建中汤桂枝加芍药汤这些的关系和重要作用。所以，同学们，把桂枝汤理解透了，你就会治外感，然后再把这些加减方理解透了，你就会治内伤。天下之病，若分两类，不就是外感和内伤吗?这样一来可以说大多数病的治法你也就研究透了。 |
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