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早上读文章，晚上看评论。 中医书友会第1756期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：本文两篇内容，第一篇是大家熟悉的王彦权老师分享的他用同一张方治疗2例湿疹的医案，第二篇是黄士沛老师应用二加龙骨牡蛎汤的3则验案，一起学习。（编辑/王超） 麻杏二三汤治疗湿疹 作者/王彦权 案一： 程某，男，65岁，偃师翟镇人，20多天前来诊，来时手背、头面颈部发红、痒、渗水，自述患此病已20余年，反复发作，痛苦异常，曾在多家大医院就诊，均无功而返，舌质红，苔白腻略黄，脉弦。附图： 辨病：叫不上名字，疑似湿疹。 辨证：湿热蕴于肌肤。 方选：麻杏薏（石）甘汤合二妙散合三仁汤加减。 方药：麻黄12g，杏仁12g，薏苡仁30g，生石膏50g，白蔻仁6g，苍术10g，黄柏10g，茯苓50g，大枣3枚。七剂，一块煎药机煎，煎56分钟，一次200ml，一日三次。 七剂后复诊，病人反映，服药三天即明显减轻，并一天轻一天，效果显著。附二诊图： 效不更方，守方又开七剂。 服十四剂药后，即三诊时，诸症明显好转，病人因病之日久，怕效不牢靠，要求再开七剂巩固疗效。附三诊图： 今日复诊，已基本痊愈。附四诊图： 顽疾20余年，用药21剂，有此速效，也出乎我的意料。 至于辨证思路，皮肤红痒为有热；渗水说明有湿；舌苔黄腻是湿热证。至于麻杏薏（石）甘汤，二妙散，三仁汤的方意，我就不多说了。 我个人认为此方能取得如此好效果，可能与其中几因素有关： 一、肺主皮毛，皮肤病多从肺论治，麻黄之用，宣肺解表，既有利于散内之郁热，又提壶揭盖，使水湿走小便而去； 二、三仁（杏、蔻、薏）宣上，畅中，渗下，上中下分消以治湿邪； 三、苍术、黄柏二妙，燥湿清热，石膏、茯苓用大量（因病顽固日久，怕小兵敌不过悍匪），清热渗湿，量大力宏，可能为取胜之关键。 案二： 无巧不成书，上案病人来看病时，三次都巧遇另一唐姓患者，唐某见其疗效神奇，遂介绍其夫（也是一20余年反复湿疹患者）来诊，其夫双手掌、左脚湿疹，反复发作20余年，2018年5月24日来诊。附图：
当日处方：麻黄12g，杏仁12g，薏苡仁30g，生石膏50g，白蔻仁6g，苍术10g，黄柏10g，茯苓50g，大枣3枚。十剂。每日一剂，煎药机煎，一次200ml，一日3次服。 十天后，2018年6月3日二诊。附图：
局部症状改善明显，但略显干燥，处方在原方基础上加生地18g，当归10g。又开十剂。 2018年6月12日三诊。附图：
病已基本痊愈，又守二诊方开七剂巩固。 第二案又取得如此神奇之疗效，我想，麻杏二三汤治疗湿疹（疑似），作用也许可以复制！（整理日期2018年6月13日） 黄仕沛运用二加龙骨汤临床验案3则 作者/梁嘉因 二加龙骨汤出自《小品方》，源于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩一作目眶痛。发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”桂枝加龙骨牡蛎汤方《小品方》云：“虚羸浮热汗出者除桂，加白薇、附子各三分，故曰二加龙骨汤。”黄仕沛老师临床常使用此方，多用于滑精、遗精、阳痿、多汗、自汗、盗汗等疾患，在此选出3则验案并加以阐述。 1.老妇黑汗案 邝某，女，83岁。初诊日期：2016年5月31日。 患者反复多汗2年余，近年常流虚汗，曾有红色、黄色汗。近日却流的是黑色汗，而局限于腰胯以下，故内裤染至灰黑色。下半身汗色灰黑色，上半身汗色黄色、粉红色不一，每日更换衣物3~4件；体稍胖，面似虚胖；恶风，下肢恶寒；疲倦，乏力，精神欠佳，口干，不欲饮；二便调，纳一般；舌淡暗、尖稍红、苔薄白，脉浮弱。 诊断：汗症；辨证：虚阳外越，营卫失调；治法：育阴潜阳敛汗；方用二加龙骨汤加味。 处方：桂枝15g，白芍30g，大枣15g，炙甘草10g，龙骨（先煎）30g，牡蛎（先煎）30g，熟附子20g，白薇30g，山茱萸30g，生姜15g。 二诊（6月3日）：腹泻、稀烂便，疲倦稍改善，汗出如常。予上方白芍减至15g。 三诊（6月14日）：全身汗出减少，仍有黑汗，少许头晕、头痛，仍怕风，二便调，眠可。守上方。 四诊（7月8日）：诉6月15日因高热腹痛入院，诊断为急性化脓性阻塞性胆管炎，经治疗后高热腹痛消退，现汗出反复，全身乏力，怕冷；口苦，纳差，无呕吐，轻微腹胀；舌红、苔白。予二加龙骨汤加黄芪，处方如下：桂枝30g，白芍15g，大枣15g，炙甘草10g，龙骨（先煎）30g，牡蛎（先煎）30g，熟附子20g，白薇30g，黄芪90g，生姜15g。 五诊（7月15日）：汗出减，仍有黑汗，动则汗出，无盗汗，口干；舌淡暗、苔薄。上方桂枝增至60g，黄芪增至120g。 后在二加龙骨汤加黄芪稍加减下调理数月而愈，黑汗消失，汗出减少，疲倦乏力改善。 按：此案老妇汗出颜色为黑、黄、粉红色不一，属于色汗症。色汗症是一种很少见的皮肤病，国内外文献报道较少。现代医学对其色素的产生机理、化学结构及是否有生理功能仍未知。治疗黑汗，有从肾论治者。《素问·阴阳应象大论》云“在藏为肾，在色为黑，五色合五脏，黑色当属肾。”熊继柏以知柏地黄汤合三甲散治愈黑汗1例，《中国中医药年鉴》1985年卷中收录的左氏医案以六味地黄丸合生脉散治黑汗。亦有因黑汗出于两胁及脐周，带脉绕脐连及腰胁，而脾主带脉，故以黄芪建中汤合二陈汤加味治愈者。 黄师未从“色黑属肾”指导治疗，而以条文中“虚羸浮热汗出”为着眼点。患者疲倦、乏力、纳差为虚羸表现，以黑汗、多汗、盗汗致每日更换衣物3~4件为主要特点，治疗选用二加龙骨汤。倘若以汗色来论治，此案老妇汗色黑、黄、粉红色不一，岂不是需从肾、脾胃、心入手？ 另外，此案中黄芪用量不少，《药征》认为黄芪主治肌表之水也，故能治黄汗、盗汗、皮水，又旁治身体肿或不仁者。《神农本草经》云“黄耆，一名戴糁。味甘，微温，无毒。治...大风癞疾.........补虚”患者时时恶风，予重用黄芪既治风又治汗，亦可补虚，实为此案用药精妙之处。 2.气喘胸闷案 谭某，男，48岁。初诊日期：2017年8月18日。 患者为建筑工人，常需在室外高温环境下工作。近2个月气喘胸闷不适，天热则气喘、胸闷、恶心、头部热感、烦躁，进入空调房则不发，他医予柴胡加龙牡汤、栀子豉汤、白虎加人参汤均无效，外院诊断为抑郁症，予西药服无效。有“大三阳”史20余年。现口干，夜眠时汗出、少许怕冷，眠可，少许口苦；大便次数多、量少，白天小便多；舌淡红、苔薄白，脉沉细。 诊断：喘证；辨证：虚阳浮越，虚火上炎；治法：潜虚阳，清浮热；予二加龙骨汤加减。 处方：桂枝30g，白芍15g，大枣15g，炙甘草10g，龙骨（先煎）30g，牡蛎（先煎）30g，熟附子25g，白薇30g，生姜15g。 二诊（8月25日）：头痛，烦闷，汗出减轻。大便调，脉沉细，双手皮肤少汗出，肤温偏低。守方继续治疗。 予二加龙骨汤治疗两个月后诸症悉除。 按：此案患者胸闷、烦躁正如胸满烦惊的柴胡加龙骨牡蛎汤证；胸闷、气喘、烦躁、头部热感亦似栀子豉汤证，然而均用之无效。黄师认为，此案关键在于脉象，证像阳证而脉是阴证。此案脉沉而细。 患者为建筑工人，身型壮实，加上烦躁、头部热感、口苦等症状，易误导为实证。细察观之，除沉细脉之外，患者有盗汗、怕冷、尿多的虚象表现，正符合虚羸浮热汗出者，方证相对，效如桴鼓。有时患者未必能清楚说出对应的中医症状，此胸闷不适，亦可为悸，桂枝必不可少，故黄师用桂枝30g。 3.眩晕大汗心悸肢冷案 何某，男，50岁。初诊日期：2016年8月1日。 患者两个多月来晨起眩晕，以往有一侧耳失聪，有糖尿病史。当地医生诊断是耳源性眩晕，但用药效果不显。每晨起必发作，起则头眩，需慢慢坐起，发则天旋地转，伴大汗出，泛泛欲吐，心慌心悸，心率110次/min，手足冷，口渴欲饮。发作时，恐怖异常，约半小时后缓解。 诊断：眩晕；辨证：饮证；治法：利水除饮定悸。方以《金匮》泽泻汤加桂枝，泽泻用120g。 二诊（8月10日）：晨起仍发作，大汗出，手足冷，心悸。遂改用二加龙骨汤加桂枝、泽泻、吴茱萸。处方：龙骨（先煎）60g，牡蛎（先煎）60g，桂枝45g，白芍20g，熟附子（先煎)25g，白薇30g，泽泻120g，炙甘草20g，大枣20g，吴茱萸10g，生姜20g。 三诊（8月15日）：眩晕已减大半，情况稳定，无欲吐，仍汗出。上方加山茱萸30g。 四诊（8月19日）：晨起略有眩晕，但较以前好转。汗出已减，效不更方。 复诊（9月10日）：诸症悉除。 按：初诊时以泽泻汤加桂枝而眩晕未止，后黄师着眼于患者大汗出、心慌心悸，改用二加龙骨汤加桂枝、泽泻、吴茱萸而诸症悉除。患者心慌心悸须重用桂枝，除桂枝重用之外，黄师亦加泽泻并重用之以止晕。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”其中泽泻用五两，重用方可，此为黄师用药特点之一。 4.讨论 4.1应用二加龙骨汤不应除桂 黄师在应用二加龙骨汤时一般加桂枝，缘二加龙骨汤是桂枝加龙骨牡蛎汤之变方，此方既附于桂枝加龙骨牡蛎汤条下，桂枝在此方作用举足轻重，无去桂枝的道理也。正如曹颖甫在《经方实验录》中所言“营病而卫不病，亦为卫不与营和，故用桂枝汤本方，以和营卫二气，加龙骨牡蛎以收外浮之阳，故盗汗可止”。 桂枝与龙骨牡蛎相辅相成，陈伯坛于《读过金匮卷十九·汉张仲景卒病论卷二》云“龙骨乃首出之神，牡蛎象河图之画，长沙用以配桂枝。总六气之化元者桂枝也，得桂枝则六经之回绕若周环。萃五行之精髓者龙牡也，得龙牡则五脏之安固如磐石。桂枝有坤德，阳中之阳，胎息于桂枝。龙牡属天产，阳中之阴，返本于龙牡，其敛抑虚火虚风犹余事，乃万举万当之神剂就，宜守服之与虚劳相终始”。同时二加龙骨汤又可见桂枝加附子汤的衍方，因此桂枝在二加龙骨汤中不可或缺。 陈修园于《金匮要略浅注》中谓“盖以桂枝性生发，非阴虚火亢者宜。况此证之汗，因虚阳鼓之而外溢，必得白薇之苦寒泻火，即是养阴，附子之辛热导火，亦是养阴……究之偏于阴虚者宜此，否则原方及小建中等方，阴阳并理，面面周到，可谓人神”。 陈氏之评述似有不妥，第一，陈氏认为桂枝“性生发，非阴虚火亢者宜”，因而应去除，此方并非用于阴虚火旺，而为阳虚而致虚火出现浮热，唐容川亦评曰“修园注此是阴虚，误人不浅”； 第二，白薇清浮热，附子温阳而引火归元，此二药“亦是养阴”亦说不通。《药征》云：“桂枝，主治冲逆也，旁治奔豚、头痛、发热、恶风、汗出、身痛。”桂枝不但不应去除，若出现“心下悸、气上冲”等桂枝之药征，更应视具体情况而加重桂枝用量。 4.2二加龙骨汤方证特点 二加龙骨汤为桂枝加龙骨牡蛎汤的进阶版，除了桂枝加龙骨牡蛎汤的“发落、脉极虚芤迟、亡血、失精、男子失精、女子梦交”等症状外，还应有“虚羸浮热汗出”其中的部分症状。 羸，《康熙字典》解释为“《说文》：‘瘦也'，“虚羸”指体痩虚弱；“浮热”多见于面色稍红、头面不红而自觉热感、怕热等表现。‘汗出’指盗汗、自汗、动则汗出，亦见色汗等。除此之外，前后两方对比，前者多加了附子、白薇。 在仲景用方习惯中可见，加附子一般有“寒”象或多汗的表现，如第22条“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”，第68条“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”，第155条“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”，附子汤的第304条“其背恶寒者”和第305条的“手足寒”，第20条“……遂漏不止……桂枝加附子汤主之”。第175条“……汗出短气……甘草附子汤主之”等可推之，患者或见怕冷、四肢冷、背恶寒、多汗、漏汗等症状。 清末广东名医易巨荪认为，二加龙骨汤为引阳入阴法，可退热、止汗，用于少阴病（详见易公著作《集思医案》中用此方的四案）。 4.3白薇药证 白薇首记于《神农本草经》：“白薇一名白幕。一名薇草。一名春草。一名骨草。味苦，平，无毒。治暴中风，身热，肢满，忽忽不知人。狂惑，邪气，寒热，酸疼，温疟洒洒、发作有时。生平原川谷。”《名医别录》载“白薇，味咸，大寒，无毒，主治伤中淋露，下水气，利阴气，益精。”仲景用白薇，主要在“有热、浮热、虚”的情况下使用，如二加龙骨汤的“虚羸浮热汗出”，《金匮要略·妇人产后病脉证并治第二十一》曰：“妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之....有热者，倍白薇……” 陈修园于《金匮要略浅注》中认为二加龙骨汤之白薇“苦寒泻火，即是养阴”。结合《神农本草经》及仲景用法，白薇的作用应为清虚热、浮热更为恰当。现代药理学发现白薇的主要成分白薇素、甾体多糖苷等，具有较好的退热作用，《现代实用中药》记“白薇，用于急性热病中末期之灼热及衰弱病之消耗热，肺结核之骨蒸潮热等，有清凉性滋养之效。”因此现代临床常用之治疗多种发热症，无论虚实。 不少医师发现白薇量大（20g以上）时易致呕等不适，但查药物方书未见白薇致呕吐的记录，有学者报道白薇用量达40~50g时会出现中毒症状：心悸、恶心、呕吐、头晕、头痛、腹泻、流涎等。黄师用白薇的常用量为30g，未见患者出现恶心呕吐等不适，其所在的广州市越秀区中医院使用的“白薇”为兔耳风，即为白眉草。白眉草来源于菊科毛大丁草属植物毛大丁草Gerberapiloselloidescass的干燥全草，是广东、广西等地的地方习用药材，常用其替代中药白薇。 白薇来源于萝摩科植物白薇CynanchuatratumBge或蔓生白薇CynanchumversicolorBge的干燥根和根茎。有学者研究发现，白眉草与白薇在原植物来源、用药部位、性状、功效均有所不同。白薇为清虚热中药，性寒，味苦、咸，可清热凉血、利尿通淋、解毒疗疮。白眉草其性平、味苦辛，可宣肺止咳、发汗利水、行气活血，主治伤风咳嗽、哮喘、水肿、胀满、小便不通、小儿食积、妇人经闭、跌打损伤、痈疽、疔疮、流注。 二加龙骨汤在临床上治疗滑精、遗精、阳痿、多汗、自汗、盗汗等多种疾患疗效甚佳，仲景博采众方，从《小品方》中收录于《金匮要略》中，可知此方疗效佳，值得我们学习并掌握其方证、用法。 I 版权声明 |
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