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作者｜云南省一院孙丹雄 来源｜医学界呼吸频道 伊马替尼，电影把这个药吹得很神奇。看了第八版内科学，这个药真的很神奇：甲磺酸伊马替尼，治疗慢性粒细胞白血病，8年无事件生存率81%，总体生存率85%，随着时间延长疗效提高，但是需要终生服药。 化疗药副作用多，靶向药副作用少，这是共识。 然而，靶向药副作用少有时候会误导众人，因为患者出现了症状，你要是说可能是靶向药引起的，别人很可能会鄙视你：“怎么可能，这么安全的药，出现这个副作用的可能是微乎其微，忽略不计，不可能！” 靶向药刚进入临床，少数患者出现双肺病灶，呼吸困难等，当时大家都不觉得是神药的副作用，后来吃了亏，查了文献，才后知后觉，悔不当初！ 我们来看看丹麦Gentofte医科大学报道的一个病例：70岁男性，因淋巴瘤给予“利妥昔单抗”治疗，第二个疗程后一周，患者出现严重的呼吸困难，干咳。 怎么办？ 广谱抗生素用起来。
上面这个患者，作者没有提供CT。 另外一个患者，也是利妥昔单抗引起的间质性肺炎，CT如下： 双肺多发磨玻璃影+实变影。 这个患者给予泼尼松龙50mg qd治疗，病情好转。 参考文献：Naqibullah M, Shaker S B, Bach K S, et al. Rituximab-induced interstitial lung disease: five case reports[J]. European Clinical Respiratory Journal, 2015, 2. 利妥昔单抗、伊马替尼等等，都是靶向药，相对于传统的化疗药，这些药副作用很小，相对来说非常的安全，但是，任何药物都是：既可治病，也可致病。 随着电影《我不是药神》的好评如潮，票房几十个亿是意料之中的，真正的神药格列卫（伊马替尼，医马替你）也将逐渐被大众熟知。 趁着这个机会，我和大家分享一下，伊马替尼引起的间质性肺炎的影像学表现。我喜欢看图识病，减少漏诊。 1 例1，中年女性，5月前因“慢性粒细胞白血病”口服伊马替尼 0.4 qd治疗，近期出现皮疹，中度发热伴咳嗽、气短10余天。查体：周身皮疹。肺功能：弥散功能下降。CT如下：间质性改变。其余常规检查无特殊。
考虑药物性间质性肺炎，给予“甲强龙 20mg qd”治疗，2月后症状好转，复查CT较前好转。 2 例2，青年男性，受凉后咳嗽，呼吸困难。估计是小感冒，一查血常规，白细胞升高近30倍：280×10E9/L。诊断白血病，检测到融合基因。给予IVD方案+伊马替尼治疗，症状一度好转。后出现高热，呼吸困难，皮疹。抗感染治疗无好转。考虑伊马替尼相关的间质性肺炎，给予甲强龙治疗，3天后症状好转，一周后肺CT好转。一个半月后停激素。 北京大学第三医院血液科的处理是：再次使用伊马替尼每日400 mg治疗，预防性使用泼尼松，并定期监测患者的症状、胸部影像学。之后未再发生间质性肺病。 这个办法值得借鉴，典型的物尽其用，拒绝因噎废食。 3 例3，来个英文文献，香港中文大学报到：老年男性，诊断为复发性胃肠间质瘤。给予伊马替尼治疗，1月后出现间质性肺炎，激素治疗后好转。 例4，老年男性，诊断为“慢性粒细胞白血病”，给予“神药”伊马替尼治疗，病情缓解，果然很神奇。然而，第78天，患者出现呼吸困难。血嗜酸细胞12.7%。 A TBLB revealed the destruction of alveolar septi and mixed intra-alveolar and interstitial fibrosis along with eosinophilic infiltration。 纤支镜肺活检：肺间质性纤维化，嗜酸细胞浸润。 After cessation of imatinib, the dyspnea improved within 10 days even without steroid therapy. 停药10天，未用激素，呼吸困难改善。 Chest X-ray and CT on the 18th day after cessation of imatinib showed almost complete resolution of interstitial shadows. 停药18天，复查CT好转。 5 例5，腹痛也要鉴别白血病了！ A 63-year-old man with no significant past medical history presented with severe epigastric pain。 一个63岁男性患者，因为剧烈的上腹痛就诊。 the diagnosis of chronic myeloid leukemia (CML) was made. 后来做了骨髓穿刺，诊断为慢性粒细胞白血病。 Two months later, the patient developed dry cough and mild dyspnea on exertion (DOE). Three weeks after prednisone therapy was started, DOE and cough improved。 2月后，患者干咳，呼吸困难。强的松治疗3周后，症状缓解。 这个CT，我觉得不是很典型的间质性肺炎，很容易漏诊、误诊。 6 例6，中年妇女，诊断同前，同是天涯沦落人。2月前开始口服伊马替尼，近2周呼吸困难。 7 例7，达沙替尼。 伊马替尼会伤肺，其他药也一样，他的兄弟姐妹达沙替尼，也一样会引起肺损伤。症状没有特异性，CT有一定特异性。
8 例8：有学者一次性报道了27例伊马替尼引起的间质性肺炎，有5例经治疗病情没有改善。 CT表现以间质性改变为主，也可表现为斑片状阴影，实变影，甚至结节影。
9 例9，喝酒有后劲，药物也有后劲。 We report a unique case of imatinib-induced interstitial lung disease that developed 2 weeks after discontinuation of the drug. 有学者报道，停伊马替尼2周后，一患者出现间质性肺炎。
这个CT，不像典型的肺炎，也不像典型的间质性肺炎，更不像典型的肿瘤，也不像典型的结核。 10 例10，伊马替尼引起的不典型间质性肺炎。
因为别人有病理：非特异性间质性肺炎。
文末福利 导致间质性肺炎的常见药物： 1.抗肿瘤药物(包括各种靶向治疗药物) 2.细胞毒性药物(博来霉素、甲氨蝶呤、环磷酰胺及马法蓝等) 3.生物治疗制剂(利妥昔单抗、干扰素等) 4.心血管药物(胺碘酮等) 5.抗生素 参考文献： 1.李丽红, 王晶, 赵伟,等. 伊马替尼致间质性肺炎一例并文献复习[J]. 白血病·淋巴瘤, 2015, 24(12):746-747. 2.Lee N R, Jang J W, Kim H S, et al. Imatinib mesylate-induced interstitial lung disease in a patient with prior history of Mycobacterium tuberculosis infection.[J]. Korean Journal of Internal Medicine, 2015, 30(4):550. 3.Loong HH，Yeo W．Imatinib-induced interstitial lung disease and sunitinib—associated intra—tumour haemorrhage[J]．Hung Kong Med J，2008，14(6)：495．498． 4.Yokoyama T, Miyazawa K, Kurakawa E, et al. Interstitial pneumonia induced by imatinib mesylate: pathologic study demonstrates alveolar destruction and fibrosis with eosinophilic infiltration[J]. Leukemia, 2004, 18(3):645-6. 5.Rosado M F, Donna E, Ahn Y S. Challenging problems in advanced malignancy: Case 3. Imatinib mesylate-induced interstitial pneumonitis.[J]. Journal of Clinical Oncology Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 2003, 21(16):3171-3. 6.Go S W, Kim B K, Lee S H, et al. Successful Rechallenge with Imatinib in a Patient with Chronic Myeloid Leukemia Who Previously Experienced Imatinib Mesylate Induced Pneumonitis[J]. Tuberculosis & Respiratory Diseases, 2013, 75(6):256. 7.Bergeron A, Réa D, Levy V, et al. Lung abnormalities after dasatinib treatment for chronic myeloid leukemia: a case series.[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2007, 176(8):814-818. 8.Ohnishi K, Sakai F, Kudoh S, et al. Twenty-seven cases of drug-induced interstitial lung disease associated with imatinib mesylate.[J]. Leukemia, 2006, 20(6):1162-4. 9.Nakashima S, Kakugawa T, Motomura H, et al. Development of imatinibmesylate-induced interstitial lung disease 2 weeks after discontinuation of the treatment: a case report[J]. Multidisciplinary Respiratory Medicine, 2012, 7(1):1-5. |
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