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甲状腺手术中甲状旁腺保护 要点与技巧
殷德涛，赵 波 中国实用外科杂志,2018,38(6):615-619
随着甲状腺癌发病率逐年增长，甲状腺癌术后甲状旁腺功能减退的病人数量也逐年增高，如何预防甲状旁腺功能减退也成为了甲状腺外科医生最关注的焦点之一。手术医生应有强烈的甲状旁腺保护意识，精细化被膜解剖，选择恰当的手术方式，通过术中肉眼辨认、探查、甲状旁腺显影等技术确定其的位置，合理运用高级能量平台，避免对甲状旁腺造成伤害。对于无法原位保留或误切的甲状旁腺，也可通过移植的方法，尽可能降低发生永久性甲状旁腺功能减退的风险。
甲状旁腺功能减退作为甲状腺术后最重要的并发症之一，主要表现为四肢及口唇麻木，严重者甚至可出现喉膈肌痉挛，危及生命［1］。术中甲状旁腺损伤的主要原因包括挫伤、血供障碍及误切。暂时性的甲状旁腺功能减退发生率为10%～15%，造成一过性的低钙症状，短期补充钙剂即可。永久性的甲状旁腺功能减退会造成长期低钙症状，病人须终生口服或静脉注射钙剂改善，严重影响病人的生活质量，其发生率为1%～3%［2］。如何有效保护甲状旁腺，是每一位甲状腺外科医生都要认真面对的难题。
1.1 甲状旁腺解剖位置 甲状旁腺于妊娠第5~12周起源于第三、第四咽囊［3］。甲状旁腺的大小、数量、形状和位置方面有很大的不同，活体甲状旁腺一般呈扁椭圆形，色棕黄，平均（6.1±4.7）mm×（4.2±3.5）mm。常位于甲状腺腺体背侧，固有被膜与外科被膜间，外包一薄层结缔组织膜，易与脂肪、淋巴结、异位甲状腺及异位胸腺混淆。一般情况下甲状旁腺有4枚，对称分布在两侧甲状腺背侧，但实际上其数量和位置有很大差异，数量1～8枚不等。有文献报道称有48%～62%中国人具有4枚［4］，甚至15%中国人仅有2枚甲状旁腺。甲状旁腺具有对称性，有报道称约80%的上甲状旁腺是对称的，下甲状旁腺只有70%，而上、下甲状旁腺均对称的只有60%。上甲状旁腺位置较恒定，＞80%的上甲状旁腺位于以甲状腺下动脉和喉返神经交叉点上1 cm为中心、直径2 cm区域内，接近环甲交界处，且上甲状旁腺位置一般较深，距喉返神经入喉处很近［4］；下甲状旁腺分布则更加广泛，大多位于甲状腺下极外侧、下方或后方1 cm区域内，也可位气管前、胸骨甲状肌、胸腺、甲状腺腺体内。根据甲状旁腺与甲状腺的位置关系以及原位保留的难易程度，将甲状旁腺分为紧密型与非紧密型［5］，紧密型即甲状腺与甲状旁腺关系密切，不易原位保留；非紧密型，即甲状旁腺与甲状腺之间有自然间隙，较易原位保留。 1.2 甲状旁腺的血供 大多数甲状旁腺都有自己独立的血供，一般下甲状旁腺由甲状腺下动脉供应，Delatter发现约10%的病人甲状腺下动脉缺如，这些病人可能靠甲状腺上动脉的一个分支供血；上甲状旁腺则由甲状腺下动脉或甲状腺下动脉与上动脉的吻合支供血。近80%的甲状旁腺血供来源于甲状腺下动脉，20%的甲状旁腺由甲状腺上动脉后支，或甲状腺最下动脉等其他血管供养［6］。甲状旁腺的供养血管均非常纤细，易受刺激而痉挛。有些紧密型的甲状旁腺无独立血供，靠甲状腺实质穿出的细小动脉供血，此种甲状旁腺无法原位保留，须异位移植。
2.1 对手术医生的要求 2.1.1 丰富的经验和娴熟的技巧 一名具有丰富经验和娴熟技巧的甲状腺外科医生，在遇到甲状旁腺问题时应临危不乱，依靠自己经验和技巧解决问题，一般不会错过最佳的治疗时机，尽可能减轻对病人的影响。 2.1.2 强烈的甲状旁腺保护意识 在手术过程中发现的每一枚甲状旁腺，都要当成最后一枚去保护。因为一般需要保留两枚甲状旁腺才不致发生术后低钙血症，所以在实际操作中，应立足于保护每一枚甲状旁腺［7］。再者，对于手术过程中不可预料的意外，谁也无法保证病人会不会再次行颈部手术。所以，重视每一枚甲状旁腺的辨别及血供保留，是病人术后生存质量的保障。 2.2 术中甲状旁腺的辨识 甲状旁腺可通过肉眼观察、正负显影技术、荧光标记等技术来辨别。作为甲状腺外科医生，最重要的是学会如何在术中肉眼观察分辨甲状旁腺。术中甲状旁腺易与淋巴结、脂肪组织、异位甲状腺及异位胸腺混淆，可根据特征对其进行区分。甲状旁腺一般为棕黄色或棕褐色，质地偏软，外形规则，表面光滑，厚度与长宽径相比较薄，一般仅 1～2 mm，很少＞3 mm。有完整包膜，挑开包膜后可见棕黄色或棕褐色的旁腺组织；脂肪滴为淡黄色，无包膜；淋巴结为淡红偏肉色，厚度较旁腺厚，长宽厚三径比较接近，淋巴结的质地相对较硬，尤其是有癌细胞转移的淋巴结质地更硬，外形不规则；分散的胸腺呈殷红色，异位甲状腺与原位甲状腺组织一致，均厚度较厚，较甲状旁腺稍大。另外，甲状旁腺对血供变化敏感，缺血后颜色变浅，甚至苍白，淤血后颜色加深变为紫色。而淋巴结、脂肪滴、分散的胸腺及甲状腺组织对血供的变化则并不如此敏感。 肉眼无法辨别甲状旁腺时，对甲状旁腺的细致探查是保护甲状旁腺的有效手段。探查须做到以下几点：（1）在手术显微镜下进行，利用显微镜放大手术区域，可清晰显示出血管蒂、甲状旁腺包膜、色泽等特征性要素，以区别于淋巴结、脂肪颗粒等。（2）根据甲状旁腺的对称性原理，找到一侧旁腺后，可根据对称性原则寻找对侧旁腺。（3）分离、辨别甲状旁腺血供，沿血供探查甲状旁腺。 甲状旁腺显影技术可通过使用特殊染料对甲状旁腺或周围结构进行染色标记，进而区分甲状旁腺与周围组织，包括正负染色剂两种。正染色剂标记甲状旁腺，如美蓝、荧光染料5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）、抗甲状旁腺抗体BB5-G1等。负染色剂是通过染色甲状旁腺周围组织，不直接标记甲状旁腺，以反衬甲状旁腺的“负染”技术，如纳米碳混悬注射液（简称纳米碳）、美蓝染色反衬技术。纳米碳为纳米级的炭颗粒制成的混悬液，颗粒直径约 150 nm，具有高度的淋巴系统趋向性，且示踪速度快、黑染率高、持续时间长、与周围组织色彩对比度高［8-9］。尽管纳米碳在手术中对甲状旁腺的显影与保护及颈部淋巴结清扫方面有着较大优势［10］，但是在操作方面仍然存在争议，如注射的时间、位置及剂量等。且临床中也可见肿瘤转移至淋巴导致引流堵塞，操作时间过短、淋巴引流不充分，使得存在未染色淋巴结。美蓝正显影技术可使甲状旁腺着色，但由于其可能导致发热、恶心呕吐、发绀、缺氧、尿液变色及尿道口刺痛等不适，另外，对于使用5-羟色胺再摄取抑制剂（SRI）的病人，美蓝可能会增加其精神负担，甚至导致5-羟色胺综合征［11］。因此，一般认为，该方法不适用于术中正常甲状旁腺的辨认［5］。
3.1 精细化被膜解剖技术 在切除甲状腺时，紧贴着甲状腺固有被膜来处理进出甲状腺的细小血管。血供障碍是甲状腺术后甲状旁腺功能减退的主要原因，精细化被膜解剖技术，有助于原位保留甲状旁腺及其血供。临床上，虽然误切掉的甲状旁腺可通过自体移植来补救，但效果明显不如原位保护［7］。清扫中央区淋巴结时，仔细解剖保留甲状腺下动脉重要分支，结扎时紧贴甲状腺腺体，只结扎进入甲状腺的分支，保证上下甲状旁腺的血供。注意轻柔操作，结扎血管时不可用力牵拉，防止扯下附着的甲状旁腺。缝合残留腺体及被膜时，结扎时不宜过深，以免误缝甲状旁腺供养血管［12］。 3.2 手术方式的合理选择 甲状腺全切除及同时清扫中央区淋巴结，会比单纯腺叶切除有更大的甲状旁腺受损风险［10］，再次手术的甲状旁腺功能减退发生率，是初次手术的近2倍［13］。虽然也有其他相反的报道，但主流观点还是认为，一般情况下，手术范围的越大，甲状旁腺功能减退的发生率越高［13-14］。由于部分非紧密型的甲状旁腺与胸腺关系密切，清扫中央区淋巴结时，如若肿瘤未侵犯胸腺，则应保留胸腺；甲状软骨下角区域包含了众多甲状腺手术相关的重要解剖结构，如上位甲状旁腺（偶有下位甲状旁腺）、甲状腺上动脉后支、甲状腺下动脉的上行吻合支、喉上神经及喉返神经入喉处等，属于甲状腺手术的高危险地带。研究发现，单侧甲状腺乳头状癌（PTC）病人对侧的甲状软骨下角区域很少发生淋巴结转移［15］。因此，如果采用纳米碳甲状旁腺负显影辨认保护技术，对于单侧PTC，如果对侧甲状软骨下角区域没有发现肿大或黑染的淋巴结，可以不清扫该区域。如果临床上不能确定病人局部淋巴结转移情况，可术前先行穿刺进行细胞学、分子学检测，从而进一步诊断病人的局部淋巴结转移情况［16］，以决定手术的范围，从而降低甲状旁腺损伤发生率。而对于滤泡型甲状腺癌病人，由于颈部淋巴结转移发生率较低，仅约10%，而中央区淋巴结清扫会增加甲状旁腺功能损伤发生率，故不建议对滤泡型甲状腺癌病人行预防性中央区淋巴结清扫［17］。 3.3 合理运用高级能量平台 大多数高级能量平台在使用过程中对周围可产生热辐射，而甲状旁腺对热辐射较敏感，高级能量平台的使用可能损伤甲状旁腺及其血供。故操作时注意尽可能避开甲状旁腺，距离甲状旁腺及血管＞3~5 mm；另外，甲状旁腺附近操作应尽可能快，必要时可用盐水纱布隔离，减少其损伤。 3.4 甲状旁腺色泽辨别 缺血的甲状旁腺颜色变浅、发白、失去光泽。而部分保留血供的甲状旁腺常因静脉回流受阻发生淤血，颜色变深紫色。为了防止其坏死，须用手术刀尖划开甲状旁腺包膜减压，使其颜色逐渐恢复或接近正常。亦有观点认为变色的甲状旁腺多由于血供暂时受损所致，只要甲状旁腺未完全游离，多能重建血供、恢复功能［12］。 3.5 标本切除后检查 对于已经切除的甲状腺或中央区淋巴结，应先检查有无被误切的旁腺组织。部分旁腺组织存在甲状腺腺体内，无法原位保留，应对切下的甲状腺组织每隔1~2 mm纵行剖开，保留背侧约1 mm厚的甲状腺组织的连续性，认真检查每个切面的有无误切除的甲状旁腺，待确定无明显甲状旁腺组织后，方可将切下的标本送检。
对于无法原位保留和误切除的甲状旁腺，应立即存放至冰平衡液中，切取小部分经冰冻病理学切片（1~2 mm即可）检查证实后，剩余移植到特定部位，可发挥其生理作用。Lahey于1926年首次将甲状旁腺移植术运用于临床。Testini等［18］对79例甲状腺切除同时进行甲状旁腺自体移植病人和81例单纯甲状腺全切除病人进行比较，术后暂时性低血钙发生率分别为17.7%和48.1%，永久性低血钙发生率分别为0和2.5%。对于不能原位保留或误切的甲状旁腺组织，自体移植可明显减低术后永久性甲旁减的发生率。甲状旁腺的移植部位包括胸锁乳突肌、其他肌肉（如胸肌、斜方肌等）和皮下（如前臂、腹壁等）组织［19］。甲状腺手术记录中应详细记录术中发现甲状旁腺数目、位置以及是否行甲状旁腺自体移植、移植数量及移植部位，以便于再次手术时减少对甲状旁腺损伤。 4.1 即时自体移植术 4.1.1 颗粒包埋法 先除去附着在旁腺上的脂肪组织，然后将甲状旁腺切成＜1 mm的颗粒状，分2～3处种植于病人分离的胸锁乳突肌的“口袋”中，取不可吸收缝线标记缝合，以便以后可能再次手术时的辨认。注意处理种植处的出血，避免发生血肿，影响种植甲状旁腺的成活率。对于易复发、2次手术可能性大的病人，建议将甲状旁腺移植至前臂肌肉或三角肌内。需要注意的是，甲状旁腺的种植不要过于密集，以免影响种植成活率［20］。 4.1.2 匀浆注射法 将甲状旁腺组织剪碎，抽1 mL左右生理盐水混匀后近似匀浆吸入注射器内，注射于前臂肌肉内。注射时，须注意注射深度，避免穿破肌肉使甲状旁腺弥散。注意多点注射，以免移植物集中在一处，影响种植成活率。相比于颗粒包埋法，匀浆注射法不易形成血肿，种植时也很少粘在器械上，因而更加简洁，且提高了种植成活率［21］。 4.2 延时自体移植术 对于误切或原位保留不满意的甲状旁腺，经病理学检查确认后，可将其冷冻保存，如果病人术后出现永久性甲状旁腺功能减退，可作自体移植使用［20］。除此以外，对于可能需要进行多次手术的病人，同样适用该方法，从而避免术后永久性甲状旁腺功能减退症状的发生［22］。
甲状旁腺功能减退是甲状腺外科手术后最常见的并发症之一，可通过肉眼辨认、术中探查、甲状旁腺显影等技术确定甲状旁腺位置。手术医生应具有强烈的甲状旁腺保护意识，精细化解剖其被膜，选择恰当的手术方式，并合理运用高级能量平台，以避免对其造成损伤。对于无法原位保留和误切的甲状旁腺，也可通过移植的方法，尽可能降低永久性甲状旁腺功能减退的风险。 （参考文献略） （2018-05-13收稿）
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