洋地黄中毒电生理基础、诱因及临床表现及处理

庸者YEO 2018-07-17

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洋地黄中毒电生理基础、诱因及临床表现及处理！！！

一、洋地黄产生毒性反应的电生理基础
一方面通过植物神经发生影响，另一方面对心肌细胞有直接作用，其效应随计量心肌部位自主神经活性而义。洋地黄抑制心室肌细胞膜NA+K+ATP酶使细胞内钾浓度降易低，心肌异位节律点的自律性增加。此外洋地黄使电脉冲的传导速度减慢，不应期缩短，由此可引起折返现象，这是洋地黄中毒时各种快速型心律失常的电生理基础；由于洋地黄降低房室交界处的传导速度，并使不应期延长，则是产生房室传导阻滞的电生理基础。
二、影响洋地黄中毒的因素洋地黄中毒多是由于洋地黄用量过大引起，但一些口服维持量的病人仍可出现洋地黄中毒，说明个体间差异较大。此外，还有很多因素可诱发洋地黄中毒：
①低血钾：心肌细胞失钾是洋地黄中毒性反应的主要因素，低血钾易引起心肌细胞失钾，可增加心肌的自律性，即使在一般治疗计量下，易引起心律失常，并降低洋地黄的正性肌力作用（低钾时，心肌对洋地黄类药物的敏感性增加。低钾血症时，洋地黄与Na泵的亲和力增高而增强了洋地黄的毒性作用，并显著降低其治疗效果。）。但洋地黄同时抑制骨骼肌、肝细胞等组织摄取钾，应而增高血钾，特别是在洋地黄中毒时明显，应而洋地黄中毒时血钾不低并不排除心肌失钾。补钾时要防止血钾过高。钾与洋地黄互相竞争在心肌上的结合点，钾与心肌的结合比较疏散。而洋地黄与心肌的结合比较牢固，在洋地黄与心肌的结合后，钾并不能把洋地黄置换出来，因此在应用洋地黄时防止发生低血钾，比发生低血钾后再去纠正更重要。
②低血镁：镁是Na+K+ATP酶的金属辅酶，镁缺乏有助于洋地黄抑制NA+K+ATP酶，引起细胞内失钾，和心肌对洋地黄的敏感。当有低镁血症，特别是洋地黄中毒时可给镁盐如硫酸镁，在一定程度上镁可以逆转洋地黄对NAKATP酶的抑制，阻止心肌细胞失钾。
③高血钙：钙本身可以引起传导阻滞，和洋地黄有协同作用。低血钙可以对抗洋地黄的毒性如钙络合剂依地酸纳EDTA-Na，因疗效不够确实现已少用
④年龄：老年人肾功能低，对地高辛的排泄减少，加上心肌ATP酶活性降低，对洋地黄的敏感性增加，容易发生蓄积而发生中毒；儿童对洋地黄的耐量较高，但较大剂量也易造成中毒。
⑤心肌状态：心肌炎症，心肌缺血，心肌梗塞和肺心病均可增加心肌自律性和对洋地黄的敏感性，慢性肺心病时的缺氧，呼吸性酸中毒，电介质紊乱和感染，特别是缺氧可缩短心肌有效不应期，增加自律性，使心肌对洋地黄过分敏感，所以易引起洋地黄中毒。出血性休克时心肌对洋地黄的敏感性也增高。心房颤动和心房扑动时，患者能耐受较高的洋地黄浓度。缺氧亦可使心肌对洋地黄的耐受性降低。
⑥肾功能不全：地高辛主要由肾脏排出，洋地黄毒甙主要由肝脏代谢，肝肾功能不全时可产生蓄积中毒。一方面地高辛排泄量显著减少，容易蓄积，另一方面肾功能不全时可伴有贫血，电介质紊乱，高血压，心肌损害等因素，容易产生洋地黄中毒。⑦甲状腺功能：有人认为甲状腺功能亢进（甲亢）时血清地高辛浓度可降低，并认为是由于甲亢增加地高辛分布容积所致；甲状腺功能低下时则易于出现地高辛体内蓄积。粘液性水肿患者对洋地黄敏感易中毒，而甲状腺功能亢进时洋地黄浓度较正常人低，半衰期缩短，排泄增快，表现对洋地黄有较高耐受性。
⑧体型，洋地黄毒苷为脂容性，肥胖者脂肪含量大，其用量与肥胖者体重有关。地高辛的清除率与体表面积有关，体型小体重轻的清除率低
⑨其他药物的影响：利血平、β受体兴奋剂、胍乙定可增加对洋地黄的敏感性，可能与增加心肌释放儿茶酚胺有关，给与儿茶酚胺与氨茶碱时心律失常的发生率较高，β受体阻滞剂可加重洋地黄引起的房室传导阻滞和窦房阻滞；合用其它药物如奎尼丁、异搏定、乙胺碘映酮时，均可增高地高辛的血药浓度；抗生素能改变肠道菌谱，提高地高辛的血药浓度。
三、洋地黄中毒的临床表现
一>心外中毒症状
1、胃肠道症状：食欲不振，恶心呕吐，腹痛腹泻。
2、神经精神症状：情绪波动，幻觉，精神错乱，谵妄，昏迷，极度疲倦肌肉衰弱，头晕头疼，神志模糊，激动不安，神经痛，抽搐，失语，一时性记忆力丧失。
3、视觉障碍：对光过敏，视力模糊，阅读障碍，瞳孔散大，复视，失明，视色变异或不定，游动状物，红色黄色，棕色闪光，一时性红色盲，或绿色盲，球后视神经炎。
其中以恶心、呕吐、头晕较常见。对大多数身患多种疾病，年老而服用洋地黄的病人，判断这些症状是否为洋地黄所致，有时颇为困难，因这些症状不仅可由洋地黄过量和中毒引起，也可由于洋地黄不足所致（心力衰竭、淤血性胃炎）。心外中毒症状可见于40％～70%的由于洋地黄所致心律失常病人。随地高辛的浓度升高，心外症状的发生率亦增加，当血清地高辛的浓度大于4.5μg/ml时，所有洋地黄所致心律失常的病人几乎同时出现心外症状。
二>洋地黄所致心律失常
洋地黄中毒时30%到40％以心律失常作无为第一组症状出现，而无心外症状，洋地黄可以引起各种类型的心律失常，当有异位节律点自律性增高兼有传导性降低的心律时应考虑洋地黄中毒，属于这类心律失常的有阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞，非阵发性交界性心动过速。这类自律性增高及其引起的过速性室上性或室性心律失常容易被忽视而不被怀疑洋地黄中毒，然而也正是这些心律失常容易导致严重后果。
1、室性期前收缩：是洋地黄中毒最常见的心律失常，常表现为二联律，多源性室性期前收缩，当以为洋地黄过量时所致应停药密切观察，并进行治疗。
2、室性心动过速,心室纤颤：室性心动过速短阵性或持续性，偶为双向性室性心动过速。主要见于有心房纤颤的严重心脏病患者，并容易发生心室颤动，死亡率为65－100%。
3、房室交界性心律：房室交界性心动过速不仅常见而且是一种特异性的心律失常，当无心肌梗塞风湿热急性心肌炎或近期手术史而出现非阵发性房室交界性心动过速或逸搏性心律，两者均高度提示洋地黄过量。
若有房室纤颤存在，则间歇地单独出现交界性心律，或合并不同程度的房室传导阻滞，使心电图不易识别，因洋地黄中毒可促使发生传导阻滞，故房室交界区逸搏有时可使心律增快至70－130次每分钟。
4、房性心动过速合并阻滞：这是一种极重要而需及时识别的的心律失常，因其可转变为致命性心律失常，预后不良，在临床或心电图上识别这种心律失常时会遇到困难。室率快速且不规则由于不同房室传导阻滞所致>时临床上可误诊为心房颤动，甚而增加洋地黄剂量则导致严重后果。
5、房室传导阻滞：也是洋地黄中毒常出现的一类心律紊乱，若出现Ⅱ°房室传导阻滞伴有文氏现象或完全性房室传导阻滞伴交界性心律时，则高度提示洋地黄中毒所致。
至于P－R间期延长的意义尚有争论。有些作者不把Ⅰ°房室传导阻滞列为洋地黄中毒症状，但如继续用药可导致高度房室传导阻滞，此外，如停洋地黄后，Ⅱ°房室传导阻滞往往先变为Ⅰ°，然后恢复正常，所以，在应用洋地黄时出现Ⅰ°房室传导阻滞仍可能是洋地黄中毒症状，可于停药后前后对比，并借助血浓度测定以判断其临床意义。
6、心房纤颤：洋地黄本身也可产生心房纤颤，成为其毒性表现。有人认为，除非心室率减至50次/分一下或并发室性期前收缩，不能将其列为洋地黄中毒；但也有些学者认为洋地黄中毒产生的心房纤颤并不少见。
由于没有一种特异的心律失常是洋地黄中毒具有确诊意义的特征，所以洋地黄中毒的诊断不能完全根据心电图，还应结合病史，机体有无对洋地黄敏感的因素，以及停药后心律失常的消失来确定。