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艰难梭菌（Clostrzdium. dzjficile．CD）是一种革兰阳性厌氧芽孢杆菌，是导致抗生素相关性腹泻(antibiotic associated diarrhea，AAD)和医院感染性腹泻的最主要病原菌。艰难梭菌感染（Clostridiumdifficzle infection.CDI）通常是由于抗生素破坏肠道正常菌群，从而造成以CD增殖为主的菌群失调。近年来，CDI已成为全球性的公共健康威胁。美国疾控中心(CDC) 2015年统计数据显示比。，每年CDI例数约为45.3万人，导致死亡约2.9万人。自2002年，随着世界范围内CDI发病率的升高，CD对各类抗生素的耐药性也出现了改变。 1 耐药性 目前认为，CDI发病率升高的最重要影响因素就是抗生素的滥用。CD对常用治疗肠道感染的药物包括克林霉素、氟喹诺酮类、红霉素、四环素、头孢菌素都有不同程度的耐药性。这些抗生素的使用，正是引起CDI的风险因素。这可能是由于抗生素的选择压力，筛选出了耐药的CD优势繁殖。
Spigaglia等综述了2012 - 2015年间世界范围内的30篇关于艰难梭菌耐药的报道，计算出克林霉素的平均耐药率为55%，耐药率范围8.3%～100%。我国的耐药情况缺乏大规模的流行病学调查数据，但201 6年的荟萃分析研究显示，克霉 素耐药率为81.7%‘61；不同地区耐药率在62.5% -93.1%之间，其中北京地区的耐药率最高，浙江最低。浙江地区菌株对克林霉素耐药水平(62.5%)与日本相当(59%)。 对于喹诺酮类药物，CD对环丙沙星的耐药率最高，左氧氟沙星次之，莫西沙星最低。国内外研究均显示，CD对环丙沙星呈现高度耐药，耐药率为99%，不同研究耐药率在81%～100%。对于新一代喹诺酮类药物，包括左氧氟沙星、莫西沙星，其耐药率在不同地域差异较大，这与地区流行的不同型别有密不可分的关系。我国菌株对左氧氟沙星耐药率为47.4%- 90.7%；莫西沙星耐药率为25.3% -61.8%。 CD对于红霉素的耐药率在不同地区差异也较大，不同地区报道的耐药率为13%～lOO%。北京地区菌株对红霉素的耐药率为69.5%，接近浙江的64.7%，略低于上海(71.4%～85.3%)。北京对四环素的耐药率为42.5%，上海的为35.7%- 62.7%，浙江为36.3%。在头孢菌素药物中，CD对第二代头袍菌素（头孢替坦和头孢西丁）的耐药性非常普遍。对第三代头孢菌素(头孢曲松和头孢噻肟，38%)也有一定比例的耐药。欧洲监测数据显示，CD对利福平耐药率超过56%，其中意大利耐药率最高为62.4%。我国菌株对利福平耐药率较低，但值得注意的是，利福平耐药株中主要集中在R017型和R046型，且多为高水平耐药‘。
值得注意的是，不同序列型（ST型）或核糖体分型（Ribotype型）的CD对红霉素、克林霉素、喹诺酮类、利福平的耐药率差异很大。其中R017型和PU09型耐药率最高，这两种型别也是目前我国流行的主要型别，这可能与我国抗生素的使用相关。 常规治疗初发和复发的CDI需要使用能够杀灭CD的抗生素，主要包括甲硝唑，万古霉素、非达霉素等。美国感染疾病协会( AIDS)、欧洲临床微生物感染协会( ESCMID)以及中国医师协会都推荐对于轻度和中度CDI，首选甲硝唑治疗；重度CDI首选万古霉素治疗。虽然甲硝唑和万古霉素仍然是治疗CDI的一线用药，但过去十年，甲硝唑治疗失败的CDI病例数量显著增加。世界各地区都有关于对甲硝唑耐药的报道，其中欧洲、美国、伊朗、以包列等国均有较高的耐药率。最新研究结果显示，我国华东地区住院患者CDI菌株甲硝唑耐药率为15.6%，其中还发现一株无毒性，甲硝唑最小抑浓度菌( MIC)为256 lug／ml的耐药株。另有研究表明，甲硝唑对CD的耐药是异质性的，而这能够明显导致CDI治疗的失败。因此，甲硝唑的异质性耐药应该成为临床关注的重点。
在我国，目前未有万古霉素耐药的CD报道。但根据欧洲、北美的监测数据，CD对万古霉素已经有一定程度的耐药。根据EUCAST折点，美国万古霉素耐药率能达到17.9%；欧洲耐药率也达到2.29%。另一个严重的威胁是高毒力耐药CD的传播。据报道，对万古霉素和甲硝唑敏感性降低的R027菌株已在以色列各地传播，目前其已成为临床上最常见的分离菌株。以色列万古霉素不敏感菌株能占到47 %。我国027型菌株报道较少，可能与检测方法受限和关注程度较低有关，未来仍需密切关注该毒株的暴发流行。 非达霉素是一种大环内酯类药物，抗菌谱窄，对肠道正常菌群影响小，疗效与万古霉素相当。但临床治疗复发率更低，今后有可能成为CDI患者（包括重症CDI）口服治疗的一线药物；之前研究也发现，非达霉素的MIC低于甲硝唑和万古霉素。对非达霉素敏感性降低的CD虽然少见，但是仍然有研究者在体外诱导出了突变耐药株，预示着非达霉素的临床使用可能增加耐药菌株的发生风险。 2 耐药机制 多种机制导致了CD对抗生素的耐药，包括基因组及移动基因元件( mobile genetic elements．MGEs)上的耐药相关基因、药物作用靶点或代谢通 路改变以及生物膜的形成。 2.1 基因组及MGEs的耐药相关基因 CD基因组上有多种耐药相关基因，导致其对不同类型的抗生素耐药。之前有研究通过分析CD基因组，发现其含有编码l3一内酰胺酶样蛋白(p-lactamase-like proteins)和青霉素结合蛋白(penicillin-binding protelns，PBPs)的基因。这两种基因都被认为间接导致对青霉素和头孢菌素等G内酰胺类抗生素耐药。CD通过MGEs，尤其是转座子与其他细菌的 结合、转导，转化，是CD获得耐药性基因的重要机制。CD基因组上约有11%是由MGEs构成。目前已知，至少有4类转座子，Tn5398、Tn5398衍生物、Tn 6194和Tn 6215，介导了CD对太环内酯类、林可酰胺类、链霉素B的耐药。它们通过介导ermB基因转移，使其编码23S rRNA甲基化酶，导致CD对克林霉素和红霉素耐药一2。转座子Tn5397，Tn 916族，以及Tn 6164能够转移tet类基因，包括tetM、tet44和tetW，编码核糖体保护蛋白进而导致CD对四环素耐药。转座子Tn4453a和Tn4453b能够转移编码氯霉素乙酰转移酶的catP基 因，导致CD对氯霉素耐药。 2.2 药物作用靶点及代谢通路改变 药物作用靶点及代谢通路的改变与CD对甲硝唑和万古霉素的耐药相关。目前的数据表明，甲硝唑的耐药性可能是由于一些尚未确定的代谢途径的改变所引起，例如硝基还原酶、铁吸收和DNA修复活性改变等。但是，其确切的机制还不完全清楚。而万古霉素耐药性可能是由于肽聚糖生物合成的相关蛋白，如MurG的氨基酸替换所致。尽管有很多原因导致 了CD对抗生素药物作用靶点或代谢通路的改变，但抗生素暴露的选择性压力仍然是最主要因素。例如，rpoB基因的突变与非达霉素的敏感性降低有关。利福平作为治疗CDI替代疗法，可能导致编码细菌RNA聚合酶的rpoB基因的l3亚单位发生突变，导致其对利福平类的抗生素的耐药。此外，氟喹诺酮类药物的耐药机制中GyrA或GyrB酌氨基酸替换也考虑与环境选择性压力有关。 2.3生物膜的形成 CD耐药的另一个重要机制就是形成生物膜。这种生物膜是由一层蛋白质、DNA和多糖组成的多组分膜基质。生物膜的形成主要由CD固有机制介导，例如Cwp 84、鞭毛和I．uxS，但也有研究表明，暴露于抗生素环境的选择性压力也能够促进了生物膜的形成。众所周知生物膜可以保护致病菌免受抗生素等不利环境影响，从而有助于生存和致病，其中甲硝唑和万古霉素的耐药就是一个例子。关于CD生物膜如何导致耐药的具体细节，报道甚少。其种的一个假说是，生物膜基质和菌生理状态共同作用于CD的耐药。生物膜基质一 方面可以充当保护性屏障，另一方面还可以改变膜内菌的生理状态，例如处于休眠状态，从而导致对抗生素的耐受性更高。 总之，就CDI而言，抗生素的使用是一把双刃剑，一方面近年来CDI发病率的升高与抗生素滥用有密不可分的关系，另一方面CDI又需要使用抗生素来治疗。目前，我国抗生素滥用的情况仍然存在，但是临床对于CDI的认识和重视程度还都远远不够，对于CD耐药性的监测也还仅仅局限在某几个大型医疗机构内。因此，今后仍然需要对CD耐药性和耐药机制进行进～步的监测和研究。 |
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