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这是《筋膜手法治疗肌骨疼痛》阅读系列的第四篇，也是最后一篇。本篇主要总结下肢部位涉及的FM点与线。 点 髋段的点
膝段的点
踝段的点
足段的点
【解说】下肢的融合性cc点所涉及肌肉书中多未明确指出，表中斜体字内容乃根据书中原理推测所得。笔者估计一个可能的原因是下肢的肌肉数量较上肢少，融合性肌筋膜单元更借助肌肉间的筋膜联系而非肌纤维相联系。 线 与上肢和躯干一样，下肢的线包括肌筋膜序列、斜线和螺旋线。下肢的肌筋膜序列主要涉及骨盆及下肢肌肉间的筋膜连接，熟悉解剖就会了解不同方向间的肌群其实有筋膜关系，例如髂腰肌与股内侧肌，阔筋膜张肌与股外侧肌。这里不再赘述。重点总结下肢的肌筋膜螺旋。 下肢肌筋膜螺旋 筋膜具有复杂的结构。不同层次的筋膜（浅、深筋膜、肌外膜）之间有些地方可以相互滑动，在另一些地方又融合在一起。筋膜与其它组织如支持带、韧带、骨骼等也有类似现象。为了对肌肉产生如拉伸肌梭、高尔基腱器等的生理作用，肌筋膜螺旋的纤维必须以某种形式按自身的旋转方式与肌肉的纤维连接在一起。在主要应力部位，筋膜螺旋会对肌鞘发生影响。为了满足人类双足行走的需要，在步态中，下肢的髋、膝、踝保持同一时间内的不同运动方式，下肢肌筋膜螺旋起到了协调这些不同节段肌筋膜单元的作用，以兼顾运动与稳定的需要。 下肢的肌筋膜螺旋与上肢一样，共有四条，均起于踝关节以远的足部，两条起于足后，两条在足前。起于同侧的两条螺旋共在踝关节以远的足近端、踝关节以近以及膝关节处交叉三次，最后止于与起点方位相反的髋段（如前-外-足到后-内-髋），并经骨盆段连接到躯干乃至上肢的肌筋膜螺旋（参前文）。 下肢肌筋膜螺旋的循行 后-外-足螺旋起于足部的腓骨肌上下支持带，在外踝后方（后-外-足点）；该支持带有纤维与小腿筋膜的深层相连，螺旋沿这些纤维从外踝经跟腱到达踝部的内侧；斜行经过胫骨内侧缘沿着伸肌上支持带的纤维到达胫骨前部的伸肌肌腱结合处（前-内-踝点）；螺旋继续沿伸肌间隔上行，并绕向小腿后侧，经过了腓肠肌外侧头的近端（后-外-膝点）；腘支持带起于此处，其胶原纤维从腓肠肌外侧头延伸到内收肌鞘，这些胶原纤维的排列方向与腓肠肌外侧头筋膜附着点所产生的张力线一致（由于腘筋膜具有交叉的胶原纤维，它实际上是一种支持带，另一个方向的纤维是按腓肠肌内侧头张力线排列并延续到髂胫束）。螺旋沿着内收肌筋膜继续上升到耻骨肌筋膜，其间经过耻骨弓形线外缘和股三角上（前-内-髋点）。其后，耻骨肌筋膜在上升过程中分为两层，其一经腹股沟韧带上方与陷凹韧带一起加入同侧腹外斜肌筋膜（连接同侧躯干前-外-头螺旋，参躯干篇）；另一层向后上升至男性的精索或女性的圆韧带，形成腹股沟反转韧带，并延续至对侧腹外斜肌的腱膜-筋膜（最终连接对侧上肢后-外-拇螺旋，参上肢篇）。 本螺旋涉及的穴位：仆参（BL61）、下巨虚（ST39）、膝阳关（GB33）、急脉（LR12）。 后-内-足螺旋起自内踝与跟腱之间（后-内-踝点）在足屈肌支持带（内侧支持带）上，该韧带是内侧筋膜的一部分，并有横向间隔从内踝经跟腱的深面延伸至外踝。螺旋沿此间隔的纤维绕过踝后部经外踝上方腓骨前的第三腓骨肌起点（前-外-踝点，约当小腿下1/4水平），到达小腿下三分之一处的上支持带前部（此支持带在一些解剖书中被称为小腿横韧带/transversus cruris，其纤维方向有时被描述为由外向内，有时又有相反的描述。其实不同的书只是描述了该韧带的一层，与十字韧带一样，此韧带具有交叉的纤维）；从小腿前面到达胫骨内侧之后，螺旋沿小腿筋膜内侧绕过腓肠肌内侧头，经其内缘（后-内-膝点）到达腘窝；在腘窝处，交叉的内筋膜胶原纤维从腘内侧到位于外侧的肌间隔（参后-外-足螺旋腘窝支持带部分）。髂胫束的延伸部起自外侧肌间隔，螺旋沿髂胫束上升到达其起源的阔筋膜张肌以及臀大肌，在这个髋和骨盆部，螺旋沿髂胫束上阔筋膜张肌的延伸部到达髂前上棘下阔筋膜张肌与臀小肌肌腱之间（前-外-髋点），螺旋的分支沿髂耻筋膜的延伸部连接到前-内-髋点（同侧下肢的后-外-足螺旋），另一分支沿臀大肌筋膜连接至后-外-盆点（躯干的后-外-头螺旋）。 本螺旋涉及穴位：大钟（KI4）、阳辅（GB38）、合阳（BL55）、维道（GB28）。 前-外-足螺旋起于足背第四跖骨基底处伸肌支持带的更远端（前-外-足点），伴随支持带的纤维，螺旋升向胫骨内侧，并经过胫骨骨膜，从胫骨内侧与跟腱之间（后-内-踝点）螺旋沿小腿筋膜的后内侧经其后部向近外侧上升，绕过小腿三头肌肌腹，此处的纤维呈8字形排列，在小腿肚的中点处，螺旋穿过了起于胫骨内髁8字形纤维的另一支；继续升至腓骨小头，经其前部（前-外-膝点），到达股四头肌的延伸部；这里的纤维受股内侧肌髌骨支持带的部分张力影响，而部分股内侧肌纤维源自与大收肌相同的膜。螺旋沿这些纤维经过膝关节前面，再循着股内侧的大收肌附着在坐骨结节的那部分纤维到达坐骨结节部，并止于骶尾关节旁（后-内-髋点）。同时螺旋经臀大肌纤维的一部分连接到髋关节囊，与肩类似，深浅筋膜在此相互延续从而使髋关节囊成为了作用于其上的各种力的联合点。（臀大肌的纤维在下肢螺旋与躯干螺旋间扮演的角色参见躯干篇。） 本螺旋涉及的穴位：足临泣（GB41）、三阴交（SP6）、足三里（ST36）、会阳（BL35）。 前-内-足螺旋起于足第一楔骨和第一跖骨基底的内侧当胫骨前肌止点（前-内-足点），这里也是十字韧带的远端，或称下支持带；螺旋沿着环绕踝部的十字韧带纤维经踝前到达外踝，经外踝后的腓骨肌肌腱（后-外-踝点）的腓骨肌鞘延续到小腿的后外侧；小腿筋膜后侧的8字形纤维将螺旋延伸至胫骨内髁后侧，并在这里其从后部绕行到胫骨髁下的内侧面（前-内-膝点）；螺旋继续从这里沿受股外侧肌张力牵拉的膝关节支持带纤维在膝关节前面斜向外上延伸，到达同样按股外侧肌力线方向排列的阔筋膜弓形束胶原纤维，并沿这些纤维上行至臀大肌下部的纤维（股外侧肌近端纤维起于臀大肌腱膜）介于坐骨结节外侧与大转子之间处（后-外-髋点）；此后螺旋沿肌筋膜牵拉形成的弧形路径延伸到臀部褶皱（臀部支持带的“缰绳系统”），此处的胶原纤维将螺旋向内侧连接至泌尿生殖筋膜，向外侧连接阔筋膜张肌的筋膜（同侧下肢的后-内-足螺旋）。骨盆与肩胛带类似，下肢的螺旋可以连接到任何一个躯干螺旋，但一般倾向于相同方向的，如这里连接到后-外-盆点（后-外-头螺旋，详见躯干篇）。 本螺旋涉及的穴位：公孙（SP4）、悬钟（GB39）、阴陵泉（SP9）、承扶（BL36）。 【解说】下肢螺旋较上肢的环绕角度略小，间中循行部分有时近乎直线，这一方面是由于肢体长度更长，另一方面也是因为动作复杂性降低导致筋膜纤维方向偏直的缘故。另外在髋-骨盆段，下肢螺旋连接到躯干螺旋时其接触范围明显大于上肢的肩胛-颈段，这是出于下肢以维持躯干稳定为主的需要。与上肢一样，螺旋起讫的穴位并不在一条经脉线上，同时所过穴位的解剖位置与相关点的解剖位置多有差距，这也可能是因为螺旋的宽度明显大于上肢。同侧下肢的后-外-足螺旋、后-内-足螺旋及前-内-足螺旋之间在髋段有筋膜联系。
结语 经过两个月的反复阅读、整理，到此为止《筋膜手法治疗肌骨疼痛（FMMP）》的四篇解读就全部完成了。书中涉及的其它内容，如肌筋膜单元、序列和螺旋的生理及其临床应用等重要章节，并不在此次总结范围内。正如第一篇中提到的，我并未参加过任何FM的培训，仅仅是对书中文字的解读，理解难免有误，写这个系列只是出于自己的读书习惯，也希望对其他人的阅读有所帮助。按照我对两本书（FMMP、FMID）的理解，FM是一个非常复杂的系统，各种点、线的名称已经让人眼花缭乱，遑论理解其应用思路。我本人对她的兴趣原本不在肌骨疼痛的治疗，因为多年来我应用的结构思路应对常见肌骨疼痛尚算得心应手，我更关心FM在内在功能失调方面（FMID）的应用。不过欲理解FMID，就必须先明白这些点、线的解剖位置关系。而随着对这些点、线的反复触摸、探索，我慢慢感觉到了一点与过往治疗肌骨疼痛不同的思路。 其实无论使用针刺或手法治痛，首要的问题就是选点——在哪里下手？回答这个问题的思路不过两种——在有问题的地方或在“没有问题”的地方。传统阿是穴或基于现代解剖认识的处理方法属于前者，而中医的远道取穴部分属于后者。如果按照FM的理论，手法处理的那些点都是有问题的——致密化的点，但这些点与产生症状的病灶往往有一段距离。而从病理角度看，这些被处理的点也不往往是一般认为的发生炎症并引起疼痛的肌肉附着点或肌纤维变性处。FM认为疼痛只是筋膜失调时的一种警报信号（当然书中也承认引起疼痛的原因有多种），因此病人主诉疼痛的部位往往不是需要治疗的部位。这个说法很有道理，但与我过往的临床实践有一定距离。不过肌筋膜螺旋线的概念使我再看肌骨疼痛病人时更容易将整个躯体从体表的层面纳入视野了。 人体各部分间的联系是如此奇妙，FM为我带来了另一个结构的、整体的视角。
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