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传统脑胶质瘤根据肿瘤来源/恶性程度以及肿瘤所处的部位进行分类/分级，按肿瘤细胞在病理学上的恶性程度分为Ⅰ～Ⅳ级，随着分子生物学的发展和分子病理诊断的兴起，发现各个胶质瘤的分子基因学有很大的不同，预后也差别很大，为此，WHO在2016对中枢神经系统肿瘤重新进行分类分级，这对胶质瘤分类、分级、预后预测和选择个体化治疗办法提供了重要依据，例如：有IDH突变，1p/19q共缺失、ATRX突变的患者，预期寿命可以在10年以上，治疗方法也与一般的胶质瘤有所不同。 1.MGMT甲基化：六氧-甲基鸟嘌呤-DNA-甲基转移酶(O6-methylguanine-DNA-methyltransferas,MGMT) 是一种重要的DNA修复酶，能够迅速修复由烷化剂药物引起的DNA烷基化损伤,从而使细胞对烷化剂产生耐受。MGMT基因启动子富含CpG岛，正常处于非甲基化状态，MGMT甲基化在脑胶质瘤组织中的表达与替莫唑胺的疗效有很重要的关系，如果没有甲基化则提示对替莫唑胺不敏感，在同期放化疗后需要用密集的化疗方案或静脉化疗。甲基化发生率为：少突胶质细胞瘤60-80%、少突星形细胞瘤60-70%、间变少突星形细胞瘤40-50%、GBM 20-45%。检测方法：免疫组织化学方法，但更推荐用甲基化特异性PCR法或焦磷酸测序方法。 2.miR-18ld：miR-18ld(微小RNA-18ld)的直接靶点是MGMT，miR-18ld高表达的GBM患者预后相对良好，原因是miR-18ld表达上调后能提高对替莫唑胺的敏感性，是预后相对良好的可靠性指标。检测方法：原位杂交。 3.IDH突变：异柠檬酸脱氢酶（isocitrate dehydrogenase）IDH有三种异构酶形式（IDH1/2/3），IDH1/2存在于体细胞突变， IDH突变是低级别胶质瘤和继发性胶质母细胞瘤（GBM）的重要标记物，存在IDH基因突变的患者预后较好， IDH野生型患者的预后则较差。IDH突变的发生率是：少突星形细胞瘤、星形细胞瘤83.3%、间变少突星形细胞瘤69.2%、少突胶质细胞瘤80.4%、间变少突胶质细胞瘤86.1%、继发性GBM84.6%、原发性GBM5.0%。检测防范：可以用免疫组织化学，推荐用测序的方法。 4.lp/19q 共缺失：染色体1p和19q的缺失与肿瘤中的少突胶质细胞成分有关， 二者的共缺失异常检测率是：在少突胶质瘤80-90%、间变少突胶质瘤50-70%、弥漫性星形细胞瘤15%、GBM 5.0%。共缺失患者对放疗和化疗效果相对较好，预后相对良好。检测方法：荧光原位杂交（FISH）、基于杂合性缺失分析的聚合酶链式反应(PCR) 和阵列比较基因组杂交(CGH)。推荐采用FISH法。 5.Ki-67指数：Ki-67指数是增殖细胞相关的核抗原，代表肿瘤细胞核分裂的活跃程度，指数越高说明恶性程度越高、越容易复发、预后越差。检测方法为免疫组织化学。 6.MET扩增：原癌基因MET编码络氨酸激酶c-MET或简称MET，c-met是一种由c-met原癌基因编码的蛋白产物，为肝细胞生长因子受体，具有酪氨酸激酶活性，与多种癌基因产物和调节蛋白相关，通过PI3K、AKT、STAT3、RAS或MAPK通路参与细胞信息传 导、细胞骨架重排的调控，是细胞增殖、分化和运动的重要因素。目前认为，c-m et与多种癌的发生和转移密切相关。MET在复发性GBM中检出率为5%。如有MET扩增，病人可以用克唑替尼、PF02341066等靶向药物治疗。检测方法： 7.TERT：端粒酶逆转录酶(Telomerase reverse transcriptase,TERT)能够特异性地延长端粒DNA长度，从而调节细胞的分裂和增值，TERT核心突变可以通过TP53/RB1信号通路及染色体突变导致细胞的无限增殖，主要为启动子区的突变，突变主要集中在启动子区的C228T和C250T两个位点，在原发性GBM中TERT突变可达58%以上，继发GBM中占28%，总突变率在50%左右。在IDH突变亚群中，TERT突变的患者预后更好，在IDH野生亚群中，TERT突变患者的预后反而更差。检测方法：对外显子区域进行PCR，Sanger测序。 8.CDKN2A：CDKN2A基因位于第9号染色体短臂9p21，是一个肿瘤抑癌基因。 CDKN2A基因纯合性缺失在胶质瘤Ⅱ级为11% 、Ⅲ级47%、Ⅳ级60%，在原发性胶质瘤为18%、复发性脑胶质瘤43%，从检测率来看，CDKN2A明显与肿瘤的恶性程度和肿瘤进展相关，为预后不良因子。检测方法：采用FISH法进行 CDKN2A/CEP 9检测。 9.PTEN：磷酸酯酶与张力蛋白同源物( phosphatase andtensin homolog，PTEN)，定位于染色体lOq23.3，PTEN是重要的抑癌基因，PTEN参与了RTK/PI3K通路，86%的GBM患者会有包括PTEN基因缺失和突变的RTK/PI3K通路基因的改变，能够调控细胞分裂周期、使细胞停止分裂并诱导凋亡，这些功能可以阻止细胞的异常增殖进而限制肿瘤的生长。PTEN缺失和突变是间变星形细胞瘤预后的一个重要指标，突变的患者预后较差。突变检出率在间变星形细胞瘤为18%、在原发性GBM中为26-34%。检测方法：外显子区域的PCR、Sanger 测序。 10.TP53 突变：TP53为另一个抑癌基因，定位于染色体17p13.1，编码蛋白称为p53蛋白。p53蛋白能调节细胞周期和抑制细胞癌变，人类肿瘤中超过50%涉及TP53基因突变的发生。TP53基因突变在少突胶质细胞瘤中TP53基因突变发生率很低，混合性少突星形细胞瘤发生率为40%，在低级别星形细胞瘤中发生率为50% - 60%，继发性GBM发生率为70%，原发性GBM发生率为25% -37%。TP53 突变在低级别星形细胞瘤和继发 GBM 中发生率高。低级别胶质瘤出现TP53 突变提示预后较差，但对GBM没有明确的预测价值。检测方法：对外显子区域进行PCR，Sanger测序检测TP53突变。 11.表皮生长因子受体( epidermal growth factorreceptor，EGFR)基因定位于染色体7p12，编码一种跨膜酪氨酸激酶受体( EGFR/Erb/Herl)。EGFR基因变异普遍发生肿瘤细胞中，在脑胶质瘤中也有很高的发生率。间变性星形细胞瘤中EGFR扩增的发生率为17%，GBM中的发生率为50%- 60%，由于小细胞GBM中EGFR扩增很普遍，据此能鉴别诊断小细胞GBM与高级别的少突胶质细胞瘤。另外，存在ECFR扩增的肿瘤可以伴发其他EGFR基因的改变，最常见的是外显子2-7框内缺失形成的EGFRvⅢ重排，EGFRvⅢ重排在GBM患者的发生率为20% - 30%。EGFR的扩增会导致EGFRvⅢ成为截断体蛋白，从而不能绑定配体的短胞外区，EGFRvⅢ重排能够激活下游信号转导通路。在临床上，大于60岁的CBM患者若伴随EGFR扩增提示预后不良。EGFRvⅢ重排是否与预后相关还存在着争议，但是长期来看，有EGFRvⅢ重排的患者预后有差的趋势。同时，EGFR也是治疗靶点之一，泰欣生和阿法替尼可用于EGFR扩增的患者，EGFR VIII疫苗也在临床实验中。检测方法：EGFR扩增： FISH法；EGFRvⅢ重排：实时定量PCR，免疫组织化学法，多重探针依赖式扩增技术。推荐FISH检测EGFR重排。 12.VEGF：血管内皮生长因子的作用是上调血管内皮生长因子信号转导通路，促进肿瘤血管增生、增加血管通透性、促进脑水肿的发生。VEGF在I、II级胶质瘤瘤组织中的表达率为58.3%，瘤周62.5%，在III、IV级胶质瘤瘤组织为100%，瘤周80%。贝伐单抗（安维丁）是VEGR络氨酸激酶抑制剂，是人源化的单克隆抗体，与游离VEGF-A的配体结合，下调血管生成。贝伐单抗不仅有良好的抗肿瘤血管生成作用，可以延长复发高级别胶质瘤生存期4个月以上，对肿瘤导致的脑水肿或放射性脑水肿都有非常好的治疗作用。 13.BRAF 融合和点突变：BRAF基因位于7q34，是RAF家族的成员之一，是RAS/RAF/MEK/ERK/MAPK通路重要的转导因子，参与调控细胞内多种生物学事件。BRAF基因的串联重复会导致基因的融合，如KIAA1549-BRAF和FAM13IB-BRAF，KIAA1549-BRAF融合在毛细胞型星形细胞瘤中检测率50% - 70%，而在其他级别胶质瘤或其他肿瘤中极为少见，所以，KIAA1549-BRAF融合是CBM重要的诊断标志。另外，各个级别的胶质瘤中，均检测到了BRAF V600E突变，在毛细胞星形细胞瘤为5-10%，节细胞胶质瘤20-75%，胚发育不良节细胞胶质瘤30%，间变PXA 47.7%，间变型节细胞胶质瘤50%，多形性黄色瘤型星形细胞瘤中为60% - 78%，上皮样胶质母细胞瘤50%，有了BRAF V600E突变的患者可能适合靶向药物-维罗菲尼的治疗。检测方法：KIAA1549-BRAF基因融合：FISH法，实时定量PCR；BRAF V600E突变：免疫组织化学，焦磷酸测序。 14.PD-1:PD-1(programmed cell death protein 1,程序性死亡受体1)是一种重要的免疫抑制分子，为CD28超家族成员，其最初是从凋亡的小鼠T细胞杂交瘤2B4.11克隆出来。以PD-1为靶点的免疫调节对抗肿瘤、抗感染、抗自身免疫性疾病及器官移植存活等均有重要的意义。其配体PD-L1也可作为治疗靶点，使用Opdivo,纳武单抗或Keytruda,派姆单抗进行免疫治疗 15.其他。。。。。。 |
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