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中华国际医学交流基金会2017年神经介入学术交流项目《神经介入资讯》 翻译：朱悦琦 校译：朱悦琦 上海交通大学附属第六人民医院介入科 卒中是世界范围内引起人群致残和致死的主要原因。溶栓治疗的有效性与时间密切相关 ，卒中的时间依赖性确立了院前急救人员快速识别和转运患者至卒中中心的重要性。2004年，加拿大的安大略省开始执行安大略急性卒中医疗转运救护人员协议（Ontario Acut e StrokeMedical Redirect Paramedic Protocol，ASMRPP），这一协议授权的救护人员如果确定患者符合急救卡列出的相关标准，可以绕过当地医院直接进入卒中救治中心。上述协议的执行使得救护人员使用卒中筛选工具对卒中判别的准确性从最初的61%增加至79%，再增加至97%，而前述院前决策也对静脉溶栓治疗的改进产生了重要的推动作用。修改后的ASMRPP规定，如果患者总共的转运时间<2><3.5> 本项研究目的在于评价执行改良ASMRPP的急救卡（图1），在9个城区和郊区救护站中心提供急救服务的影响和有效性，进一步评价改良的ASMRPP协议对于救护人员筛选急性卒中患者并转运至卒中中心的有效性。 此项研究是为期12个月的多中心、前瞻性研究。覆盖范围涉及5个城市和10个郊区区域内6h内发病的所有可疑为院前卒中的患者。该区域具有9个区域级的救护中心（涵盖1015个基本救护点和302个高级救护中心），22家急诊救治医院和2家大学附属区域卒中中心，研究开始后又有4家卒中中心被纳入为指定的卒中中心。区域面积约39500 km²，约170万人口。本研究的纳入标准为研究期间疑似卒中起病的所有年龄>16岁的成年人。将以下症状起病的患者认定为疑似急性卒中发病：（1）单侧上/肢体无力或者瘫痪；（2）构音含糊、吐字不清或声音嘶哑；（3）面瘫。排除标准：（1）急性创伤，但如果由于肢体无力造成的摔伤则不符合排除条件；（2）仅以麻木起病；（3）年龄<> 本研究救护人员共纳入组1277例患者，其中755例满足转运要求（平均年龄72.1岁，男性比例51.1%，平均到院时间为16.7 min）。由图2可见，其中78.4%的病例表现为肢体肌力下降，48.5%的患者表现为面瘫。转运时间超过30 min的患者占15.1%，转运时间超过60 min的仅占1.4%。救护人员对于275例患者的转运指征和禁忌症的判断及其转运决策显示出很好的观察者间一致性（κ 0.94，95% CI 0.91~0.96）。在1277例例患者中，救护人员的总的准确判断占97.9%。院前不良事件发生于14.7%的患者，但仅有极少数危及生命。71.4%的患者入院后被分配卒中编码，23.2%接受了溶栓治疗，69.3%收住入院。不良事件的发生率在转运时间<30 min（6.4%），30~60="" min（4.1%）和="">60 min（0%）的患者中无统计学差异。在所有病例中，最终诊断为卒中者占52.2%，短暂性脑缺血发作（TIA）占18.4%，其中87.3%的患者存活出院，mRS评分为2.0。其中1个城市接纳的存在潜在卒中可能的189例患者，ASMRPP分级的溶栓入组阳性敏感率为100%，特异性37.3%，最终诊断卒中的敏感性为86.1%，特异性为41.9%。 本研究显示，改良的ASMRPP可以作为救护人员筛选卒中患者的工具，且敏感、可靠，有助于将存在潜在卒中可能的患者转运至具备溶栓条件的医院。这一卒中筛查工具具有足够高的特异性，并且不会增加转运人数或延长转运时间，进而增加急救人员的负担，也不会由于无谓的转运而增加卒中中心的负担。并且该工具还易于被急救人员学习、掌握和应用，因此，安全和有效地执行改良ASMRPP，可以使得更多的卒中患者在早期治疗中受益。 图1 改良的安大略急救卡ACS-救护车通信服务; CACC-救护车通信中心; CTAS-加拿大检伤与急迫度量表。 ▲专家点评（朱悦琦：上海交通大学附属第六人民医院介入科） 院前急救“抄近路”将有效提高卒中救治效率尽管急性缺血性脑卒中的溶栓治疗和大血管闭塞的取栓治疗已然成为指南推荐的一线临床治疗方法，然而，在实际临床工作中却仅有很少的急性卒中患者能够接受溶栓或者取栓治疗。究其原因在于急性卒中的溶栓或取栓治疗具有严格的时间窗限制，很大一部分患者往往由于就诊延误或者诊断不及时而错过了治疗的时间窗。在目前的卒中救治链中，最为薄弱和难以管理的是院前救治，而导致院前救治延误的主要影响因素通常包括公众缺乏对卒中疾病的认识，以及发生卒中事件后救护人员是否能够及时地识别并采取有效措施。以中国的数据为例，仅约20%的患者于发病3 h内到达急诊室，其中12.6%的患者适合溶栓治疗，最终仅2.4%的患者接受了溶栓治疗，而其中接受重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗的为1.6% 。 有鉴于此，针对上述院前救治存在的问题进行干预，有可能极大地提高院前救治效率。院前救治干预通常涉及两个方面，一方面是通过教育使患者提高对于卒中疾病的认识以及发病后的快速就诊；另一方面则涉及救护人员对于卒中患者的快速识别和有效转运。提高和强化公众对于卒中的认知，实现卒中事件后快速自我识别、有效的呼叫或就诊，是提高卒中救治的基础。然而，尽管很多的公众媒体，包括电视、网络、报纸、自媒体和公共标识已经通过不同途径宣传卒中救治时效的重要性，然而研究结果却表明，即便是在发达国家，要想通过短时间的教育大幅度提高公众对卒中的认知度都相当困难。相对于公众教育，对于救护人员的专业培训则显得更具有性价比和高效性。目前对于救护人员的专业培训大多聚焦于卒中患者的快速识别层面，比如对洛杉矶救护卒中量表（Los Angeles Paramedicstroke scale，LAPss）、辛辛那提院前卒中评估量表（Cincinnati Prehospital stroke scale，CPss)、面-臂-言语测试（Face Arm speech Test，FAsT）的应用培训，可将卒中识别的敏感性提升至88.9%~99.9%。本研究则为我们提高院前救治效率提供了新思路，即院前救护人员不仅可以提供可疑卒中的识别，同样可以完成卒中救治的部分决策，如安大略急性卒中医疗转运救护人员协议（ASMRPP）授权救护人员在充分识别和评估卒中患者的基础上，如果预计转运时间<2><3.5> 当然，本研究还有部分的缺陷，即未能采用改良ASMRPP对患者预后进行充分的疗效对照研究；同时本项分流转运研究在提高卒中救治效率的同时，无法避免的会增加卒中中心的负担，而增加的这部分患者是否可以获得同等有效的救治等问题本研究尚未涉及。最后，尽管救护人员获得了充分的培训，但由于缺乏足够的医学背景，对于少部分的不典型卒中也可能遗漏。然而，从整体上看，急救人员参与疑似卒中患者的分流转运，将大大有助于提高卒中救治的效率，尤其是在国内卒中救治诸多环节落后于国外的现状下，通过某个环节的快速提升，将有可能使得部分患者获得溶栓或者取栓治疗的机会。 点评专家简介：朱悦琦，1981-03，2010年上海交通大学医学院博士毕业，副主任医师，硕士研究生导师。在美国Mayo Clinic接受一年的Fellow培训。目前担任中华医学会放射学分会介入学组青年委员、上海市卒中学会委员、中华医学会放射学分会介入学组外周血管介入专业委员会委员。以第一或通讯作者发表SCI论文36篇，累计影响因子144.195，单篇最高影响因子21.7，平均影响因子4.0。担任 American Journal of Neuroradiology和Journal of Endovascular Therapy杂志的审稿人，《中华介入放射学电子杂志》通讯编委。承担国家自然科学基金2项，获上海市青年科技启明星计划、上海市浦江人才计划，上海市优秀博士学位论文成果、上海交通大学晨星学者计划、上海交通大学医学院高峰高原计划、上海交通大学医工交叉基金、上海交通大学医学院优秀青年教师等资助。以主要参与人获国家科技进步二等奖、上海市科技进步一等奖，教育部科技进步一等奖等奖励。获发明专利和实用新型专利授权各1项。副主编参编专著《常见恶性肿瘤并发症的介入治疗》。 主要从事脑血管病腔内微创介入诊治相关的临床工作，包括：①各类缺血性脑血管疾病的微创介入治疗；②各类出血性脑血管疾病的微创介入治疗；③各类外周血管阻塞性疾病的微创介入治疗，包括肾动脉和下肢血管狭窄或闭塞的血管腔内治疗。作为研发团队主要成员之一，参与了国内首创、世界唯一的专用于颅内血管病变治疗的覆膜支架研发，负责了绝大部分支架生物安全性和有效性测试相关的实验研究，参与了多中心的临床试验研究，所撰写的基础与临床研究成果发表于多个国际权威杂志。 文章来源：Ian G. Stiell, et al. Impact of Expanding the Prehospital Stroke Bypass Time Window in a Large GeographicRegion Stroke. 2017; 48(3): 624-630. |
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