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在韩国，PCI优化的理念开展较为迅速；而在中国，王建安教授是最早推介FFR等PCI优化理念的专家之一。本次钱江国际心血管病会议期间，我们特别有幸邀请到中华医学会心血管病学分会副主任委员、浙江大学医学院附属第二医院院长王建安教授，韩国首尔University of Ulsan医学院教授Seung-Jung PARK博士以及韩国首尔大学医院Bon-Kwon KOO博士，共同就PCI优化为主题，展开充分的讨论。 《门诊》 冠心病经皮介入治疗（PCI）技术，在近30年来冠心病临床治疗中具有里程碑的意义。从广义上来讲，PCI优化除了影像学的手段，是否还有其他概念的延展？ 王建安教授： PCI技术已发展超过30年，而PCI的优化则是近几年来一个新兴的概念，从影像学的认知逐渐进步到功能学的研究。我个人对韩国在这方面的进展比较感兴趣。 KOO博士： 我们从一开始以影像学为指导进行PCI，至今已经有近40年的历史了，而我们现在又有了一些结合影像与生理学的“新武器”。正如PARK博士所说，我们目前应用FFR、IVUS以及OCT，目的是改善患者的预后。尽管对于简单病变直接植入支架是可接受的，但对于复杂左主干分叉病变、弥漫长钙化病变，需要运用小血管双支架技术或复杂的双支架技术。毫无疑问，我们需要更多的影像学与生理学评估手段来改善患者预后。 王建安教授 针对不同复杂病变，选用的影像工具也会有所侧重。比如临界病变选择FFR，了解斑块性质、贴壁情况以及内膜覆盖等选择OCT，左主干、分叉病变可能选择IVUS。但是包括FAME及FAMEⅡ研究，都没有根据病变的类型进行临床研究。你们在实际应用中是如何选用这些工具的？ PARK博士： 我认为，FFR和IVUS的选择的确会影响临床医师的决策。FFR通常告诉我们，这一病变该处理或不该处理，以此帮助医生做决策。而OCT通常用于优化PCI的结果来改善临床预后，比如观察支架的膨胀与贴壁情况等等，帮助医生来进行优化。当然，这两种新兴影像学手段的临床应用还需要更多数据的支持。尤其是OCT，我们对于其在分析斑块成分、鉴别易损斑块等方面的认知越来越多，但是我们还是需要具体的比较数据，改善患者的预后才是最重要的。 王建安教授 在你们所遇到的PCI病例中，使用OCT的比例大概有多少？ PARK博士： 其实也不是太多。 KOO博士： 我们也差不多。我完全同意PARK博士的观点，OCT虚拟组织学（VH）能带给我们很多信息如斑块易损性，从理论和实际操作上来讲，易损斑块通常会带来更多的远期临床事件。但是问题在于，还没有数据能够告诉我们对于易损性可以给与怎样的干预措施。已经有足够的证据清楚表明，应用FFR可以减少不必要的PCI。而对于斑块的易损性，我们还不知道如何去干预，因此需要更多的证据来告诉我们如何根据易损性指导临床实践。 王建安教授 韩国现在比较流行FFR的使用，请简单介绍一下，这一流行趋势是否有影响到韩国医生对于PCI的临床决策？ PARK博士： KOO博士是韩国推广FFR概念的先驱之一。韩国目前已经有超过5000例的FFR应用经验。至于FFR的常规应用，应该说我们导管室50％～60％的病例都有应用FFR，除非是CTO这样的病例无法应用。通过常规应用FFR，我们减少了大约45％的死亡、心梗、再次血运重建的比例。回过头来看FFR指导的PCI和临床决策，促使患者的临床预后得到了极大的改善。这是很值得我们高兴的事。 王建安教授 FFR在欧洲的指南中已经将其提升至ⅠA类的推荐级别。请问目前在韩国，FFR的推荐级别如何？从韩国心血管介入医师的反馈而言，是否存在临床实践落后于指南的状况？ KOO博士： 韩国目前还没有将FFR列入指南中。我知道欧洲将其列为ⅠA类适应证，美国则是Ⅱ类适应证，在韩国FFR应该是在Ⅰ类到Ⅱ类适应证之间。我想这可能主要是医疗费用报销的问题，压力导丝是非常昂贵的。幸运的是，我们政府已经同意报销压力导丝应用在大血管的临界病变，这将会影响我们将来的PCI策略。但是总体来说，我相信在临界病变应用FFR可以减少支架的植入，并改善临床预后。 王建安教授 PCI优化很重要的一个部分，就是优化PCI适应证的确定。然而对于临界病变的判断，无论数值是在0.75～0.80，甚至在0.80以上，究竟是否需要干预仍有着不同的认识。请问是否有更好的办法，帮助临床医师借助于FFR的工具进行临床决策，而不是反而受制于它？有没有这方面的研究方向？ KOO博士： 这是一个复杂的问题，一开始的分界点定义在0.75，而后来又改为0.80，这一变动还是存在一些问题。个人认为，我们是介入医生而不是生理学家，因此我们不能只简单根据压力导丝得到的一个数字来进行临床决策。当FFR＞0.80时，选择其他治疗是毫无疑问的，而当FFR在0.75～0.80之间时，则需要综合考虑患者的临床情况，例如处于危险区的心肌数量；而另一个重要因素是病变的位置，以及患者相关的风险。例如一个88岁的老太太，病变严重钙化，需要三枚支架治疗，那我会选择0.75作为分界点。而如果一个患者身体状况良好，病变也简单，那我倾向于选择0.80作为分界点。根据病变特点、患者特点、风险评估来进行综合分析，才是合理应用FFR的基础。 王建安教授 最近报道现在已有医师通过FFR+冠脉CTA结合来评价冠脉功能。医务工作者探索FFR的更多应用，将这两项结合对于患者是很大的福音，各位怎么看待这个问题？这项工作的可行性高吗？ KOO博士： FFR＋冠脉CTA从概念上来说的确是评估冠脉的最为理想的组合，能够充分评估冠脉的解剖和功能。理论上我们可以借此评估CT分辨率许可下任意大小血管的功能。有两篇文献研究了FFR+冠脉CTA的概念，一篇发表在JACC，另一篇发表在JAMA，能够达到70％～80％的诊断符合率。然而，目前我们还不敢完全相信具体患者中FFR+冠脉CTA测得的数值。一是因为CT扫描本身其实并不是显示冠脉外形的最佳选择，而FFR＋冠脉CTA主要是基于CT重建的外形来进行的，如果重建效果不佳，测量的FFR＋冠脉CTA也不会准确。第二是FFR＋冠脉CTA的理论假设，包括基于阻力、微血管功能障碍和血流的假设，理论和方法还需要不断改进，我们仍需要更多的研究和验证。就目前的技术和设备而言，FFR＋冠脉CTA可能优于普通冠脉CTA，但尚不能取代FFR的地位。 PARK博士： 我相信，也许再经过5年的研究，FFR＋冠脉CTA会变得更加准确和可靠。目前FFR＋冠脉CTA相关的预后研究太少，因而无法替代FFR的地位。但我仍然相信，FFR＋冠脉CTA将会是介入史上的里程碑事件之一。 《门诊》 请各位专家探讨一下PCI优化未来的研究方向。 KOO博士： 现代影像学和生理学的结合是一大进展，但是我们还是可以看到，有些接受PCI的患者即便影像学和生理学表现都很好，但还是出现了心血管事件如心肌梗死和靶血管血运重建等。因而我在想药物治疗，比如说抗血小板或他汀类药物治疗的研究会是一个重点。另一方面，将血流动力学指标，例如冲洗的鞘压力等整合入影像和生理学研究，也是一个很有意义的工作。 PARK博士： 过去10年我们在理念上做出了一些重要的革新。目前来讲，我们对于优化PCI的认知越来越清晰，而我认为最重要的是如何将这些认知转化为临床实践。 · END · 本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志2013年09月刊P042转载须经授权并请注明出处。 《门诊》杂志官方微信 |
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