 无论是技术还是管理归零，核心的内容都是5条，航天人将其概括为“双五条”。双归零的方法是按照戴明、朱兰、克劳士比和费根堡姆共同的“质量改进”主题，遵循着戴明循环（PDCA），从出现的质量问题入手通过技术上的分析、管理上的改进，达到系统预防的目的，从而提高航天产品的质量水平。而今，双归零已融入了航天企业基因，成为了航天企业文化的一部分。 所谓“技术归零”，就是针对发生的质量问题，从技术上按“定位准确、机理清楚、问题复现、措施有效、举一反三”的5条要求逐项落实，并形成归零报告或技术文件的活动。这5条要求环环相扣。定位准确是归零的前提；机理清楚是归零的关键；问题复现是归零的手段，措施有效是归零的核心，举一反三是归零的结果延伸。 如“定位准确”就是确定解决问题的对象，首先找到问题发生在哪个环节、部件；“机理清楚”是找到问题发生的根本原因和演进过程；通过试验等验证方法，复现质量问题发生的现象，验证定位和机理的准确与正确性；然后再通过采取纠正措施，确保质量问题得到解决。“举一反三”就是把发生的质量问题反馈给本型号、本单位和其他型号、单位，使具有相同原理设计的产品都能避免同类问题的发生。 “管理归零五条”则是针对质量问题，从管理上按“过程清楚、责任明确、措施落实、严肃处理、完善规章”的5条要求逐项落实，并形成管理归零报告和相关文件的活动。它们之间的关系是过程清楚是基础，责任明确是前提，措施落实是核心，严肃处理是手段，完善规章是结果。它们的逻辑关系是：首先从质量问题中找出管理上的薄弱环节或漏洞，再根据职责分清造成质量问题的责任单位和责任人，并分清责任的主次和大小，然后在制定并落实有效的纠正和预防措施的同时，对因重复和人为原因发生的质量问题责任者按规定给予严肃处理，最后把归零工作的措施固化到相关的规章制度、作业指导文件、标准或规范中，避免类似的质量问题再次发生。 从相互的关系上看，大多数的技术问题或多或少均存在管理上的不足，所以，查摆质量问题，既要开展技术归零，也要开展管理归零。管理归零是技术归零的延续，是技术归零后在更深层面上铲除质量问题重复发生的根源、提高质量管理水平的重要手段。 参考：SpaceX猎鹰九号事故质量归零报告简述 针对2016年9月1日猎鹰九号火箭发射失败，美国东部时间2017年1月2日上午9点（北京时间2日晚上10点）美国SpaceX公司更新了AMOS-6任务失败调查进展。并决定于1月8日进行2017年的首次发射。 归零专家组组成：美国联邦航空管理局（FAA）、美国空军（USAF）、美国航空航天管理局（NASA）、美国国家交通安全委员会（NTSB）和工业界专家。 归零闭环周期：4个月 归零过程简述： 1）审查了3000个通道的视频和遥测数据（从出现异常到失去信号只有93毫秒）；以及查看了塔架数据、地基视频和碎片。 2）SpaceX组织在他的Hawthorne, California and McGregor, Texas实验室试验进行故障复现。 3）问题定位： 归零专家组采用了故障树分析（FTA）方法，得出二级火箭液氧容器中3个混合包覆压力容器（COPVs）中的1个失效了。专家分析很可能是COPV的衬底和搭扣之间的含氧量堆积造成的。 4）机理分析： 猎鹰九号的COPVs用来贮存冷氦用以调节压力，每只都有铝制内衬和碳包覆层。冷的液氧可以堆积在包覆层下面的搭扣中。当加压时，这些淤积在搭扣中的液氧成为了麻烦，摩擦力造成点燃。另外，液氦温度低造成固态氧（SOX），加剧了摩擦力点燃的可能性。 5）纠正措施： 短期措施——改进COPV配置，提高氦加注温度，进行700次成功加注试验。长期措施——对COPV进行设计变更。 质量问题归零报告编写提纲 1 技术归零报告内容 1.1 问题概述 质量发生问题的时间、地点，发生问题产品的描述（如所属型号名称、批次，产品名称、批次及编号、研制阶段），在何种工作状态下发生的问题，该产品的设计单位、生产单位，及问题现象描述等。 1.2 问题定位 定位过程，即如何层层分析、分解到质量问题发生的准确部位，定位的依据和定位结果（如某一单机、部件、零件、元器件、原材料或软件的某一运行状态，某一特定接口等出了问题）。 1.3 机理分析 机理分析工作的过程和方法，分析结果（理论分析结果、试验结果），根据机理分析和（或）试验过程，找出发生问题的原因和故障模式。如果原因是多方面的，则都应说明，但应尽可能说明主要原因，原因一般归纳为：设计、工艺、操作、管理、器材、软件、设备、环境等原因。 1.4 问题复现 所进行的复现试验情况，复现试验结果，是否验证了定位的准确性和机理分析的正确性，无法或无需进行复现试验时，应说明原因。 1.5 措施及验证情况 所采取的纠正措施的确认和实施情况，进行验证试验的结果及有效性，纠正措施在文件上的落实情况（技术文件名称和编号）等。 1.6 举一反三情况 在本单位、本型号范围内的举一反三工作内容及应吸取的经验教训等。 1.7 结论 是否归零，还有什么遗留问题或建议以及结论意见。 1.8 技术归零的证明资料清单 证明资料一般应包括： a) 质量问题信息单编号； b) 试验报告名称和编号（包括测试数据）； c) 验证旁证材料名称和编号； d) 落实性文件（技术通知单、更改单、质疑单、技术问题处理单等）名称和编号； e) 其它证明资料名称和编号。 2 管理归零报告内容 2.1 过程概述 质量问题发生的时间、地点、产品的技术状态、问题现象及发展的全过程。 2.2 原因分析 按管理环节和职责，分析管理上的原因；明确有关人员和部门的责任。 2.3 措施及落实情况 采取的纠正措施及措施落实情况。 2.4 处理情况 对责任单位和责任人的处理结果及文字依据。 2.5 完善规章情况 涉及到本单位哪些规章制度要进一步完善或建立，是否落实，未落实的应有明确要求。 2.6 结论 是否归零的结论意见。 2.7 管理归零的证明资料清单 证明资料一般应包括： a) 质量问题信息单编号； b) 双归零问题的技术归零报告名称和编号； c) 进行技术归零评审问题的评审结论报告名称和编号； d) 落实性文件（技术通知单、更改单、质疑单、技术问题处理单等）名称和编号； e) 修订的规章制度名称和编号； f) 奖惩文件名称和编号； g) 其它证明资料名称和编号。 |
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