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小编按：在《伤寒杂病论》中大承气汤的经典条文有30条，仅次于群方之祖桂枝汤。当然也应该是张仲景最擅长使用的一首方剂，因为这一类病人表现危急、预后不良。而后世总结大承气汤方证的表现痞、满、燥、实，远远不够真实世界中大承气汤的适应症及使用证据，比如兴江博士举例的“目中不了了”“睛不和”“直视”是大承气汤用方的眼睛证据；结胸病在古代为何死症多久，为什么不能下？用腹腔脏器穿孔导致的腹膜炎来解释结胸能更好的理解结胸的病因病机、临床表现，这也是临床辨病的需要；“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”这个人是休克了，动脉灌注不足，自然脉搏微细，但欲寐则是一种神志状态。经方能经久不衰来源于疗效的稳定性，其描述的方证则是中华民族先人们身体检验出来的经验，在当代，用现代医学的知识解读《伤寒论》条文，是一种真正意义上的继承。 重症病例破译《伤寒论》经典条文-之二 3.3 “目中不了了”“睛不和”“直视” “目中不了了”“睛不和”“直视”等关于眼睛症状的描述非常特殊，主要集中在《伤寒论》阳明病篇，包括《伤寒论》第 252 条，“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便 难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤”;第 212 条，“伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所 发潮热，不恶寒，独语如见鬼状; 若剧者，发则不识人，循衣摸 床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵 语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服”; 第 210 条，“夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也; 直视，谵语，喘满者 死，下利者亦死”。 一般认为，肝开窍于目，肝肾同源，水能生木，目疾多与 肝肾不足、火热内扰有关。历代经方家认为，“目中不了了”“睛不和”“直视”是阳明火热上炎，肾阴垂绝之兆。如成无 己认为，“热大甚于内，昏冒正气，使不识人，至于循衣摸床，惕而不安，微喘直视”; 尤在泾认为，“直视谵语，为阴竭热盛 之候”;喻嘉言认为，“加以直视，则肾水垂绝，心火愈无制，故 主死也”;钱天来认为，“然目中不了了之，是邪热伏于里而耗 竭其津液也。《经》云: 五脏六腑之精皆上注于目，热邪内烁，津液枯燥，则精不得上注于目，故目中不了了，睛不和也”;《医宗金鉴》认为，“直视者，精不注乎目也; 谵语者，神不守乎心也，已属恶候”;也有学者认为，“阳明的实都是由于津液 虚到了一定的程度，所以直视者，是精气不能荣于目; 直视谵 语，阳明病里实，即谵语而眼球不能动了，直视说明津液不荣 于目”“直视而微喘，这是气欲上脱而未脱，所以说没到死的时候”。从上述历代医家对该条文的注解描述中不难看出，历代医家均认为一旦出现“目中不了了”“睛不和”“直视”已 是危重症。 曾亲见 1 例典型阳明腑实证“目中不了了”患者，男，65 岁。主因“胸痛 18 h，加重 2 h”于 2017 年 5 月 4 日 20: 49 入院，患者 18 h 前无明显诱因出现持续性胸闷、胸痛，自行含服 速效救心丸8 粒后症状缓解，2 h 前患者再次胸痛加重，呈压 榨性疼痛，舌下含服速效救心丸 12 粒胸痛无明显缓解，遂至 我院急诊就诊。既往有 2 型糖尿病、高脂血症、脑梗死、抑郁症病史。查体: BP 126 /74 mmHg，全血细胞分析 + CＲP: WBC 15. 17 × 109 /L，NEUT 85. 9% ，CＲP 63. 56 mg·L － 1; 生化 + 全 血肌钙蛋白 I: CTNI 86. 254μg·L － 1 ，MYO 296. 45 μg·L － 1 ，CK1 736 U·L － 1 ，CK-MB 72 U·L － 1 ，LDH1 078 U·L － 1 ，AST 189 U ·L － 1 ，Na 129 mmol·L －1 ，Cl 97 mmol·L － 1 ，GLU 19. 3 mmol·L － 1 ，PVA 107. 2 μmol·L － 1 ; DIC 初筛试验: D-Dimer 0. 72 mg· L － 1 FEU，FIB 5. 17 g·L － 1 ; 快 速 血 气 分 析: pH 7. 421 ，PO2 127. 5 mmHg，cHCO3 21. 3 mmol·L － 1 ，PCO2 33. 6 mmHg。心 电图示: Ⅱ，Ⅲ，AVF 导联 ST 段抬高。急予阿司匹林肠溶片 300 mg，硫酸氢氯吡格雷 300 mg 嚼服，硝酸酯类扩冠。行冠 脉造影检查示: 冠状动脉供血右优势型，左主干未见狭窄，前降支全程可见斑块，第一对角支近段约 80% ～ 90% 局限性狭 窄，前向血流 TIMI 3 级，回旋支近段发出10 ～ 15 mm 后 100% 完全闭塞，前向血流 TIMI 0 级; 右冠状动脉全程弥漫性病变，近段最重处狭窄 50% ，前向血流 TIMI 3 级。冠状动脉造影 结论: 冠状动脉粥样硬化性心脏病，主要累及前降支、回旋 支、右冠脉，回旋支急性闭塞病变。并在回旋支植入支架 2 枚。在 PCI 术后，患者仍频繁发作胸闷、胸痛，BP 97 /69 mm-Hg，复查心电图提示: 高度房室传导阻滞，Ⅱ，Ⅲ，AVF 导联 ST 段抬高较前未见明显回落。在入院第 2 天复查冠脉造影 明确无支架内血栓，但喘憋加重，不能平卧，心电图转为快速 房颤，心脏彩超提示 EF 45% ，伴舒张功能不全，考虑患者存 在急性左心衰，给予利尿、扩管等对症治疗后缓解。行左锁 骨下深静脉置管，测 CVP 17 cmH2 O，强化利尿治疗后心衰逐 渐得以纠正。在入院第 3 天，体温上升，最高达 39. 4 ℃ ，身 热无汗，神志欠清，食欲不振，纳少，恶心呕吐，保留导尿，尿 液呈淡黄色( 托拉塞米利尿) ，大便未行。查全血细胞分析 + CＲP: WBC 23. 21 × 109 /L，ＲBC 3. 49 × 1012 /L，HGB 106. 0 g·L － 1 ，PLT 186. 0 × 109 /L，NEUT 20. 62 × 109 /L，NEUT 88. 9% ， CＲP ＞ 200. 0 mg·L － 1 ; 生化 + 全血肌钙蛋白 I:CTNI 66. 025 μg·L － 1 ，LDH 1115 U·L － 1 ，AST 305 U·L － 1 ，LDH1 364. 3 U· L － 1 ，ALT 208. 5 U·L －1 ，Cr 140. 5 μmol·L － 1 ，UA 507 μmol· L － 1 ，HCO317. 6 mmol·L － 1 ，ALB 31. 80g·L － 1 ，CK 852 U·L － 1 ， CK-MB 37 U·L －1 ; 快速血气分析( 微电极) : cHCO3 16. 2mmol·L － 1 ，pH 7. 304，O2 Hb 91. 7% ，PO2 64. 3 mmHg，cHCO3 16. 2 mmol·L － 1 ，ctCO2 ( B) 14. 9 mmol·L － 1 ，PCO2 24. 2 mmHg; 乳酸 ( 进口试剂) : LC 3. 63 mmol·L － 1 ; 降钙素原检测 PCT 2. 36 μg·L － 1 ; 尿常规: ＲBC-M 1 468. 10 /HP，WBC-M 32. 69 /HP，PＲO70( + ) g·L － 1 ，LEU 75( ) /μL，EＲY ＞ 250 ( ) /μL。后患者身热持续不退，上午体温较低，波动在 38 ℃ 左右，但下午 体温便开始上升，在 39. 1 ℃ 左右，神昏谵语，撮空理线，夜晚 神昏谵语、烦躁加重，常在上半夜高声呼喊，将病房其他病人 吵醒直至彻夜失眠; 眼神发直，上视，呼之片刻方应; 肌肤扪 之灼手，不汗出; 无咳嗽咳痰，不大便，无腹泻。在入院第 5 天，下午接班时，护士说，“老张疯了，见护士就咬……”。至 床边仔细观察，患者虽然四肢约束，但正用嘴巴掀开包裹物理降温冰袋的毛巾，竭力咬破包着冰块的橡皮手套，并吸吮 冰块。至此，恍然大悟，原来患者不是想咬护士，而是一见护 士前来换液，就想咬破输氯化钠注射液的塑料管，喝里面白白的“甘露饮”; 舌红绛干，脉滑数。在入院第 6 天，仍然烦 躁，言语错乱，食欲不振，纳少，排尿通畅，小便色淡黄，大便 未行。舌红绛干，脉滑数。T 39. 2 ℃ ，BP 140 /63 mmHg，HＲ 93 次 /min，心电监护示 SPO2 95% 。24 h 出入量:入量 736 mL，出量 1 950 mL，尿量1 950 mL。全血细胞分析 + CＲP:WBC 16. 53 × 109 /L，NEUT 14. 95 × 109 /L，NEUT 90. 4% ，CＲP123. 58 mg·L － 1 。降钙素原检测 PCT 0.58 μg·L － 1 ; 尿常规: KET 40 (++)g·L － 1 ，ＲBC 118. 90 /μL，ＲBC-M 21. 40 /HP，GLU ＞ 1 000(++++) g·L － 1 。监测血糖波动在 23 ～ 29 mmol· L － 1。考虑合并糖尿病酮症、糖尿病高渗状态。在入院第 7 天，因患者 4 日大便未行，主管大夫给予氯化钠注射液 500 mL 灌肠，后排黄色稀水便 2 次。急查胸腹盆腔 CT，胸部 CT示: 两肺陈旧病灶，邻近支气管牵拉扩张，主动脉及冠状动脉 硬化;腹部 CT 示: 结肠积气，建议进一步盆腔 CT 增强检查; 盆腔 CT 示: 前列腺钙化可能，结肠扩张，平扫未见明确异常， 必要时请增强扫描。但在阅片中发现患者肠腔积气明显，有 大量粪块。因患者血常规、PCT 明显升高，当天请友谊医院 会诊，未能明确感染灶，建议中药治疗。后给予中药大承气 汤加味，3 d 后患者体温下降至 37. 8 ℃ ，神昏谵语、烦躁、目 直视均减轻，5 d 后体温降至 36. 6 ℃ ，复查全血细胞分析 + CＲP: WBC 18. 30 × 109 /L，ＲBC 4. 13 × 1012 /L，PLT 191. 0 × 109 /L，HGB 127. 0 g·L － 1 ，NEUT 16. 00 × 109 /L，NEUT 87. 5% ，CＲP 26.20 mg·L － 1 ，MONO 0. 86 × 109/L。尿常规: KET 阴 性，ＲBC 145. 70 /μL，ＲBC-M 26. 23 /HP，GLU 1 000( ++++) g·L － 1 ，EＲY 75( ++) /μL。 该患者是典型的阳明腑实证案例，其“目中不了了”“睛 不和”“直视”是阳明腑实证的眼睛症状，该病例就是《伤寒论》第 212 条的经典再现，“伤寒若吐、若下后不解，不大便五 六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状; 若 剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者 生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服 利，则止后服”。该患者既有阳明证的“目中不了了”“睛不 和”“直视”，又具备“日晡所发热”特征，其灌肠后排除黄色 稀水更类似于少阴三急下的“热结旁流”。根据第 104 条，“潮热者，实也”，其日晡如潮为内实热证。根据第 215 条， “阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也”，推测必有肠中燥屎。因此，据其不大便，潮热，谵语，脉 滑数，这是典型的大承气汤证。所以在服用大承气汤加味后 能够热退、神清。 3. 4 “结胸” “结胸”是《伤寒论》中出现的一个特殊证候，是指邪气内结，胸腹胀满疼痛，手不可近之证。其特征包括，《伤寒论》 第128 条“按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也”，第 131 条“病发于阳，而反下之，热入因作结胸; 病发于阴，而反下之， ( 一作汗出) 因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸”，第 132 条 “结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死”，第 133 条“结胸证悉具，烦躁者亦死”，第 134 条“太阳病，脉浮而动数，浮则为 风，数则为热，动则为痛，数则为虚; 头痛，发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，( 一云 头痛即眩) 胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之”，第 135 条“伤寒六 七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主 之”，第 137 条“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，( 一云日晡所发心胸大烦) ，从心 下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之”。 “结胸”证病情危重，结局预后不良。遗憾的是，历代注 家以及现代诸多参考书对此关键问题均以经解经、人云亦 云、随文敷衍，竭力回避“结胸”证实质。成无己认为“结胸 者，邪结在胸”，张隐庵认为“结胸者，病发于太阳而结于胸 也”，汪苓友认为“结胸病，始因误下而伤其上焦之阳，阳气既 伤，则风寒之邪乘虚而 入，上 结 于 胸，按 之 则 痛 者，胸 中 实 也”，尤在泾认为“结胸者，邪结胸中，按之则痛”，柯韵伯认 为“结胸是阳邪下陷，尚有阳证见于外，故脉虽沉紧，有可下 之理”。“结胸”证实质到底是什么? 相当于现代医学的什 么疾病? 为什么会致死?为什么会“病发于阳，而反下之，热入因作结胸; 病发于阴，而反下之，( 一作汗出) 因作痞也。所 以成结胸者，以下之太早故也”? 如果不解决这个问题恐怕 永远无法理解《伤寒论》经典条文内涵，至于“结胸”证的治 疗更是无从谈起。 在 CCU 值班过程中，经常遇到患者诉说腹痛难忍，常规处理方案是，先去病人床边行腹部触诊，观察有无腹肌紧张、压痛、反跳痛，据此鉴别内科腹痛与外科腹痛。在触诊过程 中，立刻意识到，“结胸”证的“心下因硬”“心下痛，按之石硬”不也是腹部触诊内容吗? 很显然其实质就是具备腹肌紧 张特征的外科腹痛。第 131 条“病发于阳，而反下之，热入因 作结胸; 病发于阴，而反下之，( 一作汗出) 因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓状，下之 则和，宜大陷胸丸”，这里病发于阳，可能是指阳证明显的外 科腹痛; 而病发于阴，可能是指阴证明显的内科腹痛。患者 可能是一个外科腹痛，被当时医生误用下法后，出现了腹肌紧张的外科急腹症。即，外科腹痛误用攻下，会导致“结胸”变证。以急性阑尾炎为例，患者初发可能表现为胃痛，但随之出现转移性右下腹痛，这是诊断阑尾炎的典型临床表现。 针对阑尾炎轻症，可以用大黄牡丹汤清热攻下，但当患者病 情较重，误用下法后很容易出现阑尾炎穿孔，这形成了“心下 痛，按之石硬”“从心下至少腹硬满而痛不可近”的腹膜炎典 型腹部体征。腹膜炎很容易并发全身炎性反应综合症、多脏器功能衰竭等急危重症，这也是经典中“结胸”多死证的原 因。众所周知，闭袢性肠梗阻、胃溃疡穿孔、急性阑尾炎穿孔 等这一类外科急腹症是禁用下法的。因此，在《伤寒论》原文中，作者反复告诫，“结胸证，其脉浮大者，不 可 下，下 之 则 死”。遗憾的是，在缺乏抗生素的年代，任何一个感染性疾病，包括阑尾炎、胆囊炎等现在认为一般不会致死的疾病，在 古代可能就会导致死亡。 3.5 “脉微细，但欲寐” 《伤寒论》少阴病提纲证为第 281 条，“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。一般认为，少阴阳虚，虚人外感，所以“喜欢 躺着，喜卧，困倦”，脉搏微细。根据经典记载可知，少阴多死 证。但问题是，“喜欢躺着，喜卧，困倦”果真是少阴证的表现吗? 相当于现代医学的什么状态? 少阴多阳虚，但什么类型的阳虚会死人? 曾主管过1 例依从性特别差的急性心梗患者，老年男 性，本次主因“胸闷、憋气反复发作10 年，加重 1 周”入院。患者于2006 年无明显诱因出现胸闷、胸痛不缓解，予阜外医 院就诊，诊断为急性前壁心肌梗死，并植入支架 3 枚。出院 后胸闷、胸痛反复发作，2010 年 7 月再次出现胸痛彻背，于本 院住院治疗，行冠状动脉造影示三支病变。于右冠脉及前降 支各植入 1 枚支架，后胸闷胸痛反复发作。入院症见: 胸闷 憋气，劳累后加重，夜间可憋醒多达10 余次，无胸痛及肩部 放射疼痛，时有咳嗽咳痰，咳少量白黏痰，乏力，少气懒言，时 有嗳气，纳少，眠差，尿少，大便尚可，双下肢轻度水肿。舌质红，苔薄少，脉沉细 弱。心 率 88 次 /分，血 压 88 /67 mmHg。入院后查 CTNI 从 0. 137 μg·L － 1 上升至 9.364 μg·L － 1 ，NT-proBNP 8 000ng·L － 1 。心电监护可见频发、多源室性早搏， 短阵室速。考虑患者为“急性非 ST 段抬高型心肌梗死，心功 能Ⅳ级( Killip 分级) ，慢性心力衰竭急性发作，恶性心律失 常”。患者 1 周来因夜间胸闷憋气反复发作，严重影响睡眠， 白天查房时患者精神萎靡，眼神迷离，困倦嗜睡，但欲寐而不能寐，半卧位躺下片刻后又憋醒，取坐位片刻后又不能耐受， 再次改为平卧体位，每隔 2 ～ 3 min 就变换一种体位。立刻意 识到，这不就是典型的少阴证“脉微细，但欲寐”吗? “脉微细”，是说患者脉搏无力。脉搏反应心脏泵血功 能，脉弱可能提示容量不足，或者心脏泵血功能差。如果患者血压过低，脉搏肯定会变弱。在心肺复苏抢救时，首先会 摸大动脉的搏动。经验是，如果能够摸到桡动脉的搏动，血 压在 90 /60 mmHg 以上。因此，这里的“脉微细”很可能提示 患者的血压快支撑不住了。因为血压下降，导致脑灌注不 足，所以会出现精神萎靡，嗜睡，“但欲寐”。 “但欲寐”的实质很可能不是拍脑袋式的想当然认为 “喜欢躺着，喜卧，困倦”，这只是一种基于良好主观愿望的随文敷衍，其实质很可能描述的是一种意识障碍，如嗜睡状态， 甚至意识更差的状态 ( 昏睡、昏迷等) 。“但欲寐”不是“失 眠”“不寐”，而是很传神的描述了一种极度倦怠思卧，甚至 嗜睡，但因为种种原因不能睡的病理状态。因为患者合并心 衰，不能平卧，所以彻夜难寐，在白天就会出现但欲寐而不能寐。后来，又仔细观察过大量急性心梗、心衰、心肾综合征病 人，当患者步入心衰、心源性休克阶段，就表现为典型的少阴 证。在查房时，少阴证往往一望便知。 本文主要内容发表在中国中药杂志 2018-06 《伤寒论》与急危重症系列 |
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