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2018年7月18日，BMJ发表了一篇《Latest guidance on the management of gout》的文章，以指导痛风的临床治疗。希望下文能对你的临床实践有所帮助。 痛风的主要危险因素是什么？ 最重要的危险因素是持续的高尿酸血症，由尿酸生成过多或排泄减少引起。对于大多数痛风患者，尿酸排泄不足是高尿酸血症的主要原因。痛风的其他危险因素包括药物（如利尿剂、环孢素，低剂量阿司匹林），肾功能损害，过量食用红肉或海鲜，富含果糖的饮料，饮酒（特别是啤酒和烈酒）。 痛风与其他疾病 血清尿酸升高是否会导致冠心病、肾功能减退、高血压或2型糖尿病，目前证据的结论不一致。有证据表明，血清尿酸水平升高可能与心血管和肾脏疾病患者的病情加重有相关性。所以，英国风湿病学会（BSR）推荐痛风患者评估心血管危险因素，包括吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、肾脏疾病。 虽然观察性研究提示饮食因素和痛风发展存在相关性，但是缺乏高质量的随机对照试验证据。有限证据表明减肥与血清尿酸水平轻度下降有相关性。指南推荐患者接受适当的生活方式建议，包括锻炼、体重管理、健康饮食等，旨在降低心血管疾病风险和其他相关并发症。 急性痛风的治疗 急性痛风的治疗应尽快开始。非甾体类抗炎药（NSAIDs）和秋水仙碱为急性痛风发作的一线治疗方案，糖皮质激素通常限于NSAIDs和秋水仙碱无效或不耐受的患者。 NSAIDs 虽然指南推荐使用NSAIDs治疗急性痛风发作，但一项Cochrane综述发现，支持NSAIDs治疗急性痛风的证据较有限，不过，作者指出，这些证据与指南推荐并不冲突，指南的推荐是基于观察性研究、专家意见以及在其他炎症中的使用情况。 针对疼痛缓解，有一些证据表明全身用糖皮质激素和使用NSAIDs益处相当。不同NSAIDs间用于痛风患者未发现临床差异。NSAIDs可能不适合有合并症的患者，例如肾功能减退，心力衰竭，心血管疾病，目前或既往有胃肠道穿孔、溃疡或出血的患者。对于有NSAIDs相关胃肠道并发症高风险的患者，应该同时给予质子泵抑制剂。 秋水仙碱 一项Cochrane综述发现，高剂量和低剂量秋水仙碱均可缓解急性痛风的疼痛，但高剂量更容易发生胃肠道不良反应（腹泻 23% vs 77%；严重腹泻 0 vs 19%）。一些指南推荐低剂量秋水仙碱方案。英国风湿病学会指南推荐0.5mg秋水仙碱，2-4次/天，也指出更高剂量易发生胃肠道不良反应。 中度肾功能损害的患者，推荐的起始剂量更低或者两次服药的间隔更长。对于肝肾功能正常的人，如果正在服用细胞色素P450 3A4抑制剂（如利托那韦，克拉霉素，伊曲康唑，酮康唑和地尔硫卓）或者p-糖蛋白抑制剂（如环孢素），秋水仙碱的剂量应该减少50%-75%。曾有病例报道指出，服用辛伐他汀或阿托伐他汀的肾功能损害患者，使用秋水仙碱后，出现肌病和横纹肌溶解症。 减少痛风复发风险 何时使用降尿酸治疗（ULT）？ ULT在预防痛风发作和长期并发症方面备受争议。更新的EULAR和BSR指南建议，在初次就诊时，就应该与每位患者讨论ULT。推荐使用ULT的患者包括：痛风反复发作（一年≥2次），痛风石，痛风性关节炎或者肾功能损害。指南还建议以下痛风患者使用ULT：年轻患者（＜40岁），血清尿酸水平很高（≥480μmoul/L），正使用利尿剂，和伴有合并症（如肾功能损害，高血压，缺血性心脏病或心力衰竭）。 早期使用ULT的建议基于专家意见，以及受到一些流行病学数据的影响，这些数据发现痛风与冠心病和肾病死亡率增加有相关性。然而，相关的随机对照试验证据仍缺乏。相比之下，美国医师学会指南对于只出现过一次痛风或不常发作的大多数患者，不推荐长期ULT的使用。 各指南推荐的血清尿酸目标水平有所不同。BSR推荐的初始目标为300μmol/L。如果患者痛风石已经解决且维持没有症状时，推荐目标为360μmol/L。EULAR推荐初始目标为360μmol/L。很多接受治疗的患者都未能达到血清尿酸降低的目标值。目前还没有足够的证据推荐ULT用于血清尿酸升高的无症状人群。 推荐哪些药物？ 降尿酸药物主要有黄嘌呤氧化酶抑制剂，可减少尿酸产生（如别嘌呤醇和非布索坦）；以及促尿酸排泄药物，可增加尿酸的肾脏排出（如磺吡酮和苯溴马隆）。 别嘌呤醇 当肾脏功能允许时，别嘌呤醇是推荐的一线治疗药物。一项Cochrane综述发现，中等质量的证据表明，相比安慰剂，别嘌呤醇(100–300mg/d)可能不会减少急性痛风发作的次数，但确实会增加血清尿酸水平达标的人数，同时不会增加不良反应的发生率。 在开始使用别嘌呤醇前，应该测量血清尿酸水平，而且应每月测量以调整剂量。BSR指南推荐的别嘌呤醇起始为低剂量（50-100mg/d），剂量约每4周增加100mg，直到血清尿酸水平达标（最高剂量为900mg）。在临床实践中，最常处方的别嘌呤醇剂量为300mg，但可能不足以使血清尿酸降低至＜300 μmol/L。 推荐肾功能不全患者使用更低的起始剂量，第一年时，每三个月应监测一次患者的血清尿酸水平和肾功能，以后每年一次。最近一项研究表明，从合适的起始剂量逐步加量可以帮助血清尿酸达标，而且不会增加不良反应。 大多数患者对别嘌呤醇的耐受性良好，罕见的严重不良反应（0.1-0.4%）包括：严重皮肤不良反应，伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药疹，Stevens-Johnson综合征。应该告知服用别嘌呤醇的患者，当出现皮疹时，应该立即停止服药并就诊。 非布索坦 当别嘌呤醇不耐受或无法使尿酸水平达标时，推荐使用非布索坦。别嘌呤醇中见到的超敏反应，在非布索坦的使用中也有类似的报道。FDA正在调查非布索坦相比别嘌呤醇，心脏相关死亡风险增加的初步报告。 何时开始使用ULT？ ULT通常在初次痛风发作消退后开始使用。但是一项系统综述发现，在急性痛风发作期间启动ULT不会延长发作的时长或增加严重程度。在通风发作期间不应停止ULT，美国风湿病学会指南支持在发作期间开始ULT。但是EULAR和BSR指南仍然推荐ULT最好推迟至炎症已经解决后再开始，因为患者无疼痛时可以更好讨论ULT。 在开始使用ULT时应该考虑预防性干预，基于近期的两项系统综述的证据，BSR推荐预防性使用0.5mg秋水仙碱，1-2次/天，持续6个月。对于不能耐受秋水仙碱的患者，可考虑使用低剂量NSAID，并同时服用胃保护剂。 |
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