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该例病人涉及到急性胸痛病人的诊断及鉴别诊断问题，考验的是急诊科医生的思维模式和胸痛病人的处置流程及套路。 初看病人以胸痛36小时发病，心电图Ⅱ、Ⅲ、av F ST段上抬，且存在高血压、糖尿病及吸烟的高危因素，AMI(下壁)诊断的可能性90%了(窃喜！！)，但随之而来的却是当头一棒，万万没想到TnI2次查都是阴性，心脏超声无阶段性室壁运动异常。根据心肌梗死的新定义，诊断AMI需遵循1+X模式，其中“1”是指TnI，是必备条件。因此，该病人不能诊断AMI。 该病人的诊断陷入冏地！！！！需回过头来重新思考和审视病人。怎么办？？不怕！！咱急诊人有自己独特的诊治套路——降阶梯思维，急性胸痛需先考虑危及生命的疾病如AMI（已排除）、PTE、主动脉夹层、气胸等…… 首先，不是AMI，那是不是心绞痛的特殊类型----变异性心绞痛。支持点：有胸痛，2次心电图有明显的动态改变，抬高的ST段回降至等电位线，心肌酶不高。但需进一步检查如冠脉造影明确诊断。 其次，PTE呢？患者有胸痛，2次心电图可见SⅠQⅢTⅢ征，但病人无呼吸困难，查体无异常，有无低氧血症不能完全确定（未查血气）。PTE的诊断依据不充分，需完善相关检查如血气分析、CTPA等明确之。 第三，是不是主动脉夹层？患者存在高血压、糖尿病等高危因素，本次以急性胸痛发病，有夹层的可能性。一般夹层病人多胸痛剧烈，呈撕裂样胸背部疼痛伴大汗；但老年人、糖尿病病人疼痛可以不剧烈，甚至不疼。目前不能确诊，亦不能完全排除。 最后，有没有可能是气胸呢？患者有胸痛，无憋喘、无咳嗽，查体未发现异常；似乎气胸的可能性较小，但仍不能完全排除。理由：第二次的ECG示V2-4导联QRS波群随呼吸运动呈明显的电交替变化，有文献报道这是左侧气胸的一种心电图表现。 那么，就目前的病人情况，该怎么办？下一步如何进行相关检查来明确诊断？根据楼主提供的病例资料，现在病人生命体征尚平稳，有条件和时间进行下一步的检查来明确诊断。下一步应完善血气分析，紧急安排胸部强化CT（胸痛三联征）的检查，一次性明确病人是否存在上述几种危重疾病的其中一种疾病。 |
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