|
手术方法 皮瓣设计 根据受区皮肤缺损的形状、大小做相同的纸质模型，并将皮瓣模型予以标记。采用超声多普勒探测仪于髂前上棘至髌骨外上角连线中点的周围，探测旋股外侧动脉穿支的穿出点，给予红色“×”标记，即旋股外侧动脉降支的皮支穿出点，此点为关键点；将纸模中心放在关键点处，于纸模外缘增加1～2cm，按纸模形状描画皮瓣的切取范围。
皮瓣切取 沿血管蒂的表面投影设计皮瓣蒂部切口，分离股直肌与股外侧肌之间的间隙，在股中间肌浅面寻找到旋股外侧动脉降支给予保护。然后，根据画线切取皮瓣，间断缝合并固定皮瓣下组织与筋膜，防止因其滑动而引起皮瓣穿支吻合网损伤，使皮瓣血运受到影响；根据超声多普勒探测穿支穿出点的标记位置进行解剖，找到动脉穿支，给予保护；需携带阔筋膜者一并切取阔筋膜，结扎不必要的血管分支，沿旋股外侧动脉降支向近侧游离血管的起始部，适当游离血管蒂长度后，完全游离皮瓣；观察皮瓣血运良好后，断蒂游离移植皮瓣于受区，重建肌腱后，与受区游离的血管吻合。若创面周围无可利用血管时，利用对侧肢体血管作为皮瓣有效血供来源之一。 术后处理 术后持续灯烤保暖1周；皮瓣下放置皮片引流；常规“三抗”治疗1周。及时更换敷料，疏松包扎，防止血管蒂受压。术后12～14d拆线。对不伴有骨折者，固定2周后拆除外固定，逐渐加强功能锻炼；对伴有肌腱、神经、血管缺损，以及携带扩筋膜张肌腱膜重建肌腱者，固定3周后拆除外固定，行功能锻炼；对伴有骨质缺损、粉碎性骨折者，外支架固定6～12个月，复查X线片，并根据骨折愈合情况决定拆除外固定的时间；逐渐加强功能锻炼。
游离股前外侧皮瓣的优缺点 优点: ①供区隐蔽。皮瓣切取后，对供区的功能外观影响小。 ②可切取的皮瓣面积大,皮瓣血供丰富，适宜修复较大面积的皮肤缺损。 ③可携带股前外侧皮神经、阔筋膜，重建肌腱功能。 ④血管蒂长。不牺牲肢体的主要血管，降支主干还可以重建四肢主要动脉。 ⑤血管变异较小。手术操作简便，成功率高。 缺点:①早期在大腿区域切取股前外侧皮瓣，供区存在肌力减弱和易疲劳症状。皮瓣移植后，若与供区肌肉粘连，也可能限制关节的自如活动。 ②肥胖患者实施股前外侧皮瓣移植，供区植皮后局部凹陷，而受区呈臃肿畸形。 ③若临床偶遇到旋股外侧动脉降支，因缺乏皮穿支血管或皮支血管细小等变异，会给手术操作带来困难，甚至放弃游离股前外侧皮瓣手术。
注意事项 游离股前外侧皮瓣移植术: ①复杂创面的处理。受区创面要彻底清创，必须将感染创面深层的坏死组织及瘢痕全部切除，彻底清除创面内坏死、失活、污染的严重组织，外露骨质适当凿除一层，直至骨面新鲜。受区创面的处理是否彻底，直接关系到皮瓣的成活率。 ②重视术前准备，包括创面和患者的一般情况准备。术前常规用超声多普勒探查血管走行及穿支位置。在创面局部血管不可利用时，为确保肢体及功能，要牺牲健侧肢体的血管，但术前必须保证皮瓣移植后血供的可靠性。同时行下肢动静脉造影，为切取皮瓣的供区和受区血管提供可靠依据。有时超声多普勒血流仪测定的皮支位置并非与实际完全一致，应先了解受区的血管有无栓塞或损伤。 ③皮瓣设计与切取。设计皮瓣必须大于创面1～2cm。血管蒂部要足够长，皮瓣可携带扩筋膜及部分肌肉组织；注意避免皮瓣下血管的扭转和卡压，将血管外膜修剪光滑，动静脉血管吻合比应为1∶2。 ④创面止血要彻底，皮瓣引流要充分，必要时可根据情况放置皮片引流，否则术后易引起皮瓣下血肿，影响皮瓣的静脉回流。包扎应宽松，避免因压迫而影响血液循环。皮瓣中心部分外露有利于观察。 ⑤术后应用抗凝、解痉、扩血管等药物，以预防血栓形成。 ⑥严密观察皮瓣血运，及时发现及时解决。如发生血管危象，应立即拆除部分缝线或急诊手术行显微镜下探查，若吻合口有血栓形成，应取栓后再次吻合。 总之，应用游离股前外侧皮瓣修复，具有切取方便、供区功能损伤小、血供可靠、切取面积大等优点，是修复四肢皮肤软组织复杂缺损创面的理想皮瓣之一。 （王宝云，孙广峰，王达利，魏在荣，唐修俊， 金文虎，邓呈亮，胡鹏，昝钦） |
|
|
