《决策树》——足踝部软组织缺损的重建设计

足踝部软组织缺损的重建设计

第六人民医院骨科-柴益民

足踝部的软组织缺损

-不同区域对软组织覆盖有独特的要求

-与患者功能康复及日常生活密切联系

-大多由交通事故造成

治疗目的

-选择合适的软组织覆盖

-踝关节的功能恢复

-足底的保护性感觉

-正常穿戴鞋袜

-缓解疼痛

创面的重建计划

-足够的抗感染治疗

-一次或多次彻底清创

-VSD

-骨稳定：外固定架

-皮瓣或植皮覆盖

-神经、肌腱Ⅱ期修复

植皮

★ 中厚皮移植 （STSG）

★ 全层皮肤移植（FTSG）

皮瓣覆盖的适应症

※ 植皮不能解决时

-软骨,肌腱(没有腱旁组织)，骨骼，关节开放

-金属植入

※ 皮瓣覆盖效果更好时

-准备二期重建，屈肌，关节面，神经血管暴露，需要耐久性，需要更多的软组织，存在坏死区

Hollenbeck予2009年将Hidalgo的分区原则进一步完善提出了足踝部的7大分区

中小面积缺损

足内侧与足底内侧皮瓣

足底内侧动脉三个皮穿支

乳胶灌注

切取方式

足内侧皮瓣（Medialis Pedis Flap）

→ 足内侧深支皮穿支 (1、2）

足底内侧皮瓣（Instep Flap）

→ 足底内侧动脉浅支

神经支配

足内侧皮瓣

①足背内侧皮神经分支

② 隐神经终支

③足底内侧神经分支

足底内侧皮瓣—足底内侧神经分支

感觉皮瓣

★显露足底内侧血管神经束

★分离皮穿支

★沿舟骨骨膜及胫前、胫后肌腱浅面切取皮瓣

典型病例

跟腱止点处

（5区）

术后

两周

术后

三个月

典型病例

跟后区

术后2周

典型病例

足跟及足底

（3,4,5区）

— 有感觉、耐磨

1个月

典型病例

足后跟处（5，7区）

足底外侧动

脉逆行供血

术后

典型病例

修复内踝（7区）

修复特殊功能区域

①足跟 ②跟后区 ③跟腱止点

④足底 ⑤内踝 ⑥足跟外侧区

⑦外踝

优缺点

优点：

①部位隐蔽，对足功能影响小

②非主要供血动脉，对足血供影响小

③血管蒂长，转位方便

④质地优良、大小适宜

⑤有感觉

⑥外形佳(插对比照片)

缺点：

供区需植皮

面积有限

前足创面 — 逆行皮瓣

血供来源

From:

Butler: Ann Plast Surg, Volume 49(2).August 2002.196-201

典型病例

（2区）

典型病例

前足底及第4趾跖侧（2区）

逆行足内侧皮瓣修复前足皮肤缺损

临床意义

1.血管蒂长（8~12cm）:可修复前足任何部位创面

2.随意转位

3.面积大，足内侧12cm×7cm＋足底内侧区皮肤

4.有感觉，特别适于修复前足底创面

大面积缺损

第1,2,4区（前中足）重建

男性，46 Y

车祸伤

1,2,4区缺损

治疗目的

♦ 需要对2区（前足负重区）进行重建(包括前足骨性部分及软组织覆盖）

♦ 第2区的软组织覆盖要求：

-厚且耐磨

-恢复一定的保护性感觉

-对抗一定的剪切力

Hollenbeck ST. Longitudinal Outcomes and Application of the Subunit Principle to 165 Foot and Ankle Free Tissue Transfers. Plast.

Reconstr. Surg. 125: 924, 2010

1、2区重建

穿支蒂腓骨皮瓣带蒂转移

前足重建

骨皮瓣设计

-- 带逆行腓动脉的腓骨骨瓣及串联 腓动脉穿支的腓肠神经营养皮瓣

骨瓣--前足骨性结构

皮瓣--1,2,4区软组织缺损

逆行腓动脉--扩大皮瓣的旋转范围并且保证骨瓣及皮瓣的血供

将皮瓣下的腓肠神经段与腓浅神经断端吻合

皮瓣完全覆盖1,2,4区的软组织缺损，供区由中厚皮植皮覆盖

术后72小时见皮瓣血运良好，未见静脉淤血的迹象

腓浅神经营养血管皮瓣

穿支蒂腓浅神经皮瓣

3区重建

45岁，女性

足背大面积皮肤脱套，

组织污染重，

背侧韧带和伸肌腱缺损，

跖跗关节开放脱位极不稳定

5天后再次清创

术后 1 年

3区重建（腱骨外露）

男 35岁

车祸伤

第3区大面积缺损

需要设计大面积的软组织覆盖方式

第3区复合组织缺损重建

男性 43岁

挤压伤 第1-3跖骨缺损+第3区缺损

治疗目标

- 需要相对较薄的软组织覆盖以便正常穿鞋

- 该患者需要重建中足的骨性结构用于对前足及后足的支撑

骨皮瓣设计

-- 交腿带逆行腓动脉的腓骨骨瓣及串联腓动脉穿支的腓肠神经营养皮瓣

4月后随访

未

完

待

续