踝关节骨折伴软组织缺损的处理

皮肤作为人体的一种体被组织，经常随着深部结构的外力侵害，形成复杂的创伤和软组织缺损。本文将阐述伴随踝关节骨折造成的软组织缺损的处理。

一、概述

● 踝关节骨折为常见骨折，占全身骨折的3.9%。    

● 对于某些高能量踝关节损伤，如Pilon骨折、完全踝关节脱位，此时软组织本身损伤较重，更容易出现软组织并发症。 

● 踝关节部位由于皮肤软组织较为菲薄，所以发生感染或者皮肤软组织坏死，后果较为严重。

● 一旦出现软组织坏死、钢板外露，处理非常棘手，对于患者是个灾难，对于医生也极具挑战。

二、修复原则

● 由于踝关节周围软组织缺乏，所以修复往往需要行皮瓣移植术。

● 对于软组织坏死多、感染严重者，皮瓣应携带肌肉以控制感染，填塞空腔。 

● 可选择的皮瓣有局部转移皮瓣、带蒂穿支皮瓣、腓肠神经皮瓣、游离皮瓣等。如何选择应根据创面位置、大小、患者的全身情况、年龄、性别、医生的擅长等情况决定。 

● 女性患者尽量不要选择小腿部皮瓣，以免影响美观。

下面结合病例重点介绍几种常用的的皮瓣。

三、股前外侧皮瓣

1.简介

● 为应用最为广泛的游离皮瓣，具有血管蒂长、恒定、口径粗，皮瓣面积大等优点。 

● 以旋股外侧动脉降支为蒂。 

● 穿支穿出点：以髂前上嵴与髌骨外上缘连线中点为圆心，3cm为半径画圆，外下象限为皮支可能穿出区域。可结合多普勒定位。

资料来源：Raising of Microvascular Flaps  A Systematic Approach

2.手术要点

● 修复内踝和后踝吻合胫后动脉及伴行静脉。

● 修复外踝和前踝吻合胫前动脉及伴行静脉。

● Pilon骨折皮肤感染坏死往往发生在踝前方，清创后，胫前肌腱会像弓弦一样隆起。如果此时用扁平的皮瓣覆盖，会在胫前肌腱下发形成死腔，影响愈合、并发感染。所以必须做成带肌肉的嵌合皮瓣，肌肉放置于肌腱下方，皮瓣覆盖在钢板上方，这样方能消灭所有死腔。

3.病例展示

●典型病例：Pilon骨折感染，钢板外露

●皮瓣设计和切取

▲  皮瓣设计线

▲ 制作成嵌合皮瓣：肌肉和皮瓣血供独立，

肌肉放在肌腱下方，皮瓣覆盖在肌腱上方

●皮瓣安装和供区闭合

▲ 旋股外侧动静脉与胫前动静脉吻合

▲ 供区直接缝合

●术后半年

▲ 术后半年患肢功能良好，皮瓣外观好

▲ 大腿供区线性瘢痕

四、内踝上穿支皮瓣

1.简介

● 定义：胫后动脉在内踝上约4cm、6.5cm有两条粗大皮支，可供养膝下10cm以内小腿内侧皮肤，以这两个穿支为蒂形成的皮瓣为内踝上穿支皮瓣。 

● 优点：穿支粗大、恒定，安全成活率高，皮瓣薄，外观好 。

● 用途：可用来修复内踝、前踝及后踝缺损 。

● 因为小腿部取瓣会严重影响外观，所以女性患者慎用！