图文详解 | 踝关节内侧入路

内侧入路可以显露踝关节的内侧面。它可以在下列手术中使用：

• 1.踝关节融合术。

• 2.切除距骨内侧的骨软骨块。

• 3.踝关节内游离体的去除。

患者体位

将患者仰卧置于于术台上,通过抬高肢体5min或使用橡皮带驱血,然后将止血带充气。小腿自然外旋以便显露内踝。一般不需要通过倾斜骨盆来改善显露(见图1)。

图1 A.将胫骨肌腱牵向后方。在内踝钻孔并攻丝、为了将来更好地复位可以在将要截骨的部位划线标记。B.截骨线和为了内踝复位而作的标记线。

体表标志与切口

体表标志

内踝可以在胫骨的远端触摸到。

切口

以内踝尖为中心，在踝关节的内侧作一长10 cm的纵行切口。切口起自胫骨的内侧面。在内踝的下方,切口向前方弯曲至足中部的内侧面(图2)。

图2 以内踝尖为中心，沿踝关节的内侧面作10 cm长的纵行切口。切口远端弯向前至足中部的内侧面。

神经间界面

此入路没有通过神经间界面。然而由于胫骨位于皮下并且所有的解剖操作都沿着骨面上进行,所以手术是安全的。

浅层显露

游离皮瓣的时候注意不要损伤位于内踝前方伴行的大隐静脉和隐神经（图3)。

图3 仔细地牵开皮瓣，注意保护大隐静脉和与之伴行的隐神经。切开后方的支持带，在踝关节囊的前方作一小切口。

深层显露

为了显露内踝与胫骨干相连接的部位,需要在踝关节前方的关节囊上作一小的纵行切口。

分开屈肌支持带．找到紧靠内踝后方沟内的胫骨后肌腱（见图3)。将此肌腱向后方牵开,显露内踝的后面(图1A)。

在骨面上纵行划线，以便在缝合时保证内踝的排列。然后对内踝进行钻孔和攻丝,使内踝可以重新复位(（见图1B)。

使用骨刀或摆锯由上向下对内踝进行斜行截骨。沿外侧,起自内踝与胫骨干相接处,通过前方关节囊的切口确认截骨的位置(见图1)。

将内踝连同附着于其上的三角韧带牵向下方并用力使足外翻,显露距骨穹隆和胫骨的关节面(图4-5)。由于腓骨完整,外翻有一定限度。

图4 将截下的内踝牵向下方。

图5 用力外翻足以便显露距骨穹隆和胫骨的前面。

危险

隐神经和大隐静脉应该作为一个整体被保护起来,特别应注意不要损伤隐神经以免形成神经瘤。

由于胫骨后肌腱就位于内踝的后方,所以此入路特别容易损伤此肌腱。对内踝进行截骨时,可以通过松解和牵开此肌腱对其进行保护(见图3、1A )。

躅长屈肌腱、趾长屈肌腱和胫后神经血管束位于内踝更靠后外方的地方。只要截骨时小心谨慎,这些结构就没有被损伤的危险。

特殊手术要点

在骨折的病例,插入和上紧螺钉时,骨折端的骨茬交错可能阻止骨折块的旋转。但是在截骨的病例中没有这样的骨茬,在上紧螺钉时还需要两根克氏针进行固定以防止旋转。螺钉牢固固定截骨块后,可以拔除这两根克氏针。也可以使用张力带进行固定。一定要注意在截骨前在骨面上划线,以保证骨块更好地复位。

如何扩大切口

此入路经常不向近端或是远端延长。

本文整理自：《骨科手术图谱——入路与解剖》、百度文库

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