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创面处理 口腔颌面部组织缺损常伴有颅脑损伤，需排除颅内活动出血。口唇外伤后创面均有不同程度的污染， 12h内创面彻底清创，防止术后感染。因红唇组织特殊，且血运丰富，创面清创处理时应尽量保留尚有血运的组织，缝合撕裂创面，明确缺损面积和范围。其中2例外伤超过12h，予以创面每日换药处理；1例外伤后4d手术修复；另1例6d后水肿不明显，创面相对较清晰干净后手术修复。
手术设计 使用无菌纸片确定缺损面积，据此设计大于缺损面积约15%的口轮匝肌蒂岛状口腔黏膜瓣，这样可确保术后瘢痕挛缩后不影响唇部形态。皮瓣周围行局部浸润麻醉，依据缺损创面要求保留单蒂或双蒂口轮匝肌作为血供来源，灵活运用创面周围口腔黏膜组织，设计风筝皮瓣或易位皮瓣，沿设计线切开黏膜全层，掀起口腔黏膜组织瓣，移位覆盖创面，缝合皮瓣边缘与创缘，皮下置引流条1根，供瓣区直接缝合。
讨论 红唇组织是唇最独特之处，由特殊的层状鳞状上皮细胞构成，红唇下方是皮下组织、口轮匝肌以及口腔黏膜衬里。上下唇动脉和面神经的终末支从口轮匝肌下方穿过。红唇组织量有限，颜色特殊，如何在有限的组织里寻找到相似的组织进行修复是手术成功的关键。交唇瓣如Abbe瓣以及Estlander瓣，虽然能够得到质地最相近的组织，但是以牺牲对侧唇组织实现的，同时，由于下唇较上唇薄，当下唇修复上唇时，组织瓣会略欠丰满，需通过其他手术加以矫正，而在较小的唇部创面中交唇瓣并不适用。 黏膜交唇皮瓣适合大面积缺损修复，但同样存在二次断蒂和饮食不方便等问题，而红唇推进皮瓣对于小创面的修复，效果尚可。笔者利用口轮匝肌黏膜瓣修复红唇缺损，借鉴了黏膜推进皮瓣及岛状黏膜瓣的治疗方法，红唇修复效果良好，局部形态改变不明显，功能影响小。以口轮匝肌为蒂的皮瓣可以获得较大活动度的口腔黏膜瓣。同时口腔黏膜瓣质地与红唇组织接近，术后3个月组织质地逐渐软化，接近正常红唇组织。以口轮匝肌为蒂还可使皮瓣血运丰富，皮瓣成活率较高，恢复快，同时由于皮瓣来源于周围的口腔黏膜，修复后局部红唇感觉功能可较快适应。口轮匝肌蒂口腔黏膜瓣的形成较为简单，过程中稍有出血，术中通过按压面动脉，可减缓出血。 注意事项： ①由于形成岛状皮瓣厚度均匀，避免损伤位于口轮匝肌深面的唇动脉，减少出血损伤和对皮瓣的血运影响； ②两侧蒂部口轮匝肌蒂留取组织量适当，不宜过度牵拉以免损伤黏膜岛状瓣血运； ③术后常规置引流条防止血肿生成挤压，影响皮瓣血运和创面愈合。但由于口轮匝肌量有限，不能修复组织缺损量过大的缺损创面。 手术设计时应注意，外伤性唇部缺损面积常大于实际看到的大小，这与周围健存的口轮匝肌牵拉或组织弹性回缩关系密切，因此，术前对缺损面积的评估需充分。有学者指出，唇部皮瓣的长宽比例可达3∶1，皮瓣的设计面积应略大于缺损的10％~20％。在本组手术中，设计皮瓣面积均略大于缺损面积15%，最大可能保证创面修复后不致因受到周围组织牵拉或瘢痕收缩而引起明显的形态变化。综上所述，口轮匝肌蒂口腔黏膜瓣对于红唇缺损1/3~2/3而唇线完整的创面，是较为实用和简便有效的修复手段。 |
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