髌骨软化症的防治

髌骨软化症的防治

1.髌骨软化症的髌骨关节半脱位发病机理

很长时间以来，对髌骨软化症发病原因有不同解释，治疗方法很乱。近代髌骨关节生物力学的研究才揭示，髌骨软化症发病原因是髌骨关节生物力学关系紊乱。由于髌骨向外半脱位或者倾斜，造成髌骨关节面软骨撞击股骨髁间窝的外侧的滑车的。当发生某种损伤致膝关节疼痛时，膝关节不敢吃劲，患者常踮着脚走，膝完全伸直受影响，这时候股四头肌的内侧头就不能得到很好的锻炼，很容易发生废用性萎缩。当股四头肌的内侧头萎缩以后，髌骨的内拉力下降，髌骨向外侧的倾斜和脱位加重，这样就形成一个恶性循环。这个理论告诉我们，只有加强萎缩了的内拉髌骨的股四头肌的内侧头，把向外半脱位或者倾斜髌骨拉回来，尽量减少髌骨软骨的不正常磨损，是消除膝关节痛和反复肿胀积液的根源。否则，吃了抗风湿的止痛药，只是止痛，不能根治；抽水消肿后，水很快又长出来；手术刚刚磨削平，没过几天又磨坏了。软骨细胞的生长周期需要6-7天，修补根本赶不上。过去有许多加强内拉髌骨的股四头肌内侧头的手术方法，如胫骨结节移位术，做膝关节外侧的软组织的松解，内侧重叠缝合，这样来改变髌骨的向外移位和侧倾等，但较长的手术瘢痕，让患者无法接受。

 

2.髌骨软化症可能有哪些表现？如何确诊？

中老年女性患者为多见，早期表现为膝关节前侧疼痛，下楼时加重，严重时常需侧身下楼，下楼或行走时常突然无力摔跤，俗称“打软腿”，常被误诊为缺钙；膝关节怕冷，膝关节可反复肿胀、积液，常被误诊为“风湿”。病情发展加重时，下蹲困难，夜间疼痛，影响睡眠和正常生活。晚期由于磨损严重，关节腔内可出现游离体，造成关节内绞锁，突然卡住关节。

典型查体所见为髌骨碾磨试验（+），有磨檫音。临床X线检查常有不同程度的骨质增生，X线轴位检查可见髌骨侧倾，髌股关节外侧间隙变窄，髌股关节外侧长期过量的磨损，会造成相应关节软骨下骨硬化，髌骨侧位X线片可见“月芽样”骨硬化影。

通过髌骨关节活动的生物力学研究分析，对手术标本病理的分析，结合多年的临床经验，证实了髌骨软化症的发生是由于有不同程度的髌骨半脱位或倾斜。由于髌骨在不正常的轨迹上滑动，造成关节的不良磨损。

当出现出有下述现象时，应高度怀疑患有髌骨软化症：膝关节前侧疼痛，久坐起立或下楼下坡时疼痛加重，常有“打软腿、关节怕凉，或膝关节反复肿胀、积液。

 

3.髌骨软化症投照法

北京协和医院应用改良的休斯顿设计的Ｘ相的投照法，能最有效显示髌骨半脱位（如图1示)。但过曲投照（﹥50°）时，半脱的髌骨会自动复位，得出“没有问题”的假象（见图，上√，下过曲投照×）。

4.临床上，髌骨软化症治疗的误区

现在不少人对发病机制不明了，用很多怪诞或错误的治疗方法治疗患者。髌骨软化症常被误诊为“风湿”，膝关节发炎时，患者的膝关节特别怕冷，用热水袋敷敷，就很舒服。中医常根据这点，诊断其为“老寒腿”、“风湿”，可按风湿治疗多年，效果仍不佳，没有见好。还逐年加重。膝关节一年年坏下去，越来越伸不直了，为什么呢？因为“老寒腿”怕冷，不是风寒造成的关节炎，而是先存在骨、软骨的关节炎病变，它们有自我修复现象，新生的软骨和在膝关节有滑膜炎存在时，炎性组织和新鲜的软骨对外界寒冷潮湿气候的变化很敏感，容易感知天气的变化，使症状加重，所以患腿能做天气预报。中医诊断为风湿性关节炎，老百姓就很容易接受，但这是因果关系颠倒了，这种表象的诊断是不够的。所以，按风湿治疗无效果或效果不好时，应做膝关节X线正侧位、轴位片检查。

另外一种情况是，长期吃止痛药，甚至误服激素。这病在早期吃一些止痛药，适当的休息，症状也可暂时缓解，患者误认为是治好了，其实止痛药只能消除髌骨软化症引起的滑膜炎的疼痛和肿胀，而髌骨磨损仍然在继续进行，即止疼不治病，病反复发作，逐年加重（如上图示）。现在，市面上有什么难治一点的病，就会冒出什么专治这病的冲剂啦、丸啦、贴啦……如膝关节滑膜炎积液了，就有种种所谓的滑膜炎冲剂，其实滑膜炎本身就是髌骨软化症磨损掉下的“渣子”，产生一系列生物化学反应造成的常见临床体征。髌骨半脱位根本问题没解决，即使消完肿后，很快又复发了。还有各种所谓长软骨的药，往关节腔里注射，称“你这是软骨磨坏了，我给你打点长软骨的药就好了”，其实事情不是那么容易。我们知道软骨细胞生长周期要6-7天，你在一天的活动里，不知道要磨损掉多少软骨细胞，软骨的修复远远跟不上磨损带来的损害。这就是为什么经过上述种种治疗后，髌骨软化症仍发展加重，到老年时膝关节伸不直了，下蹲很困难，只能做人工关节了。所以应先矫正髌骨的侧倾或半脱位，再给所谓长软骨的药，结果可能会好一些。

5.髌骨软化症或髌骨关节炎半脱位如何治疗？

虽然髌骨软化症很早就能发现，但治疗发展却很慢，过去基于对发病原因的不同解释，治疗方法多种多样，但是还没有一个单独的方法可以有效地完全解决所有的髌骨关节紊乱造成的问题。使用的方法归纳起来有以下几个方面：

（1）手术治疗    改善髌骨关节生物力学紊乱，即使半脱位或侧倾向髌骨复位，手术都有效，如：Maguel胫骨结节抬高术、髌骨近端顺位术、髌外侧支持带外侧松解内侧加强缝合术和远端顺位术等。Scuder等发现，髌骨远端顺位手术后，可加强髌骨复位力量。

（2）关节镜治疗    髌骨软化症国内外已有很多短期成功报导，如关节镜消磨清理术（磨平软骨及打孔），这些方法短期有一定疗效，但远期效果就会变差，髌骨半脱位常复发。Vuorimen及Fondorn比较研究证明，单纯关节镜修理术的效果差，只有同时进行生物力学关系紊乱矫正，效果才好些，如清理术合并髌骨外侧支持带切开术或加内侧支持带电凝挛缩。Yetes等认为，关节炎镜外侧松动术只适于早期轻型病例，而中、晚期病例对这种疗法反应均极差。因此，在关节镜修理术后，立即合并用电刺激治疗仪治疗，将有助于巩固和提高疗效。

（3）非手术疗法

1）消炎止痛药：早期病例，消炎止痛药（如扶他林；芬必得；乐松等）可抑制关节炎反应产生的生化变化，但不能持久，其原因是髌骨关节不正常磨损这一根本原因未得到解决。

2）支具挤推髌骨进入髁间沟活动或像运动员一样，用橡皮膏缠贴固定髌骨，但这是一时之利，会对髌骨产生一些不利的压力和摩擦力，从而加重损伤，最终将导致股四头肌萎缩。

3）Kummeld及Steiner推荐的30度位屈伸膝关节锻炼股四头肌，有一定效果，但无法单独加强股四头肌内侧头，只作为辅助治疗手段。

电刺激治疗仪治疗：为了单独加强股四头肌内侧头，我们研制的治疗仪具有明显的选择性加强股四头肌内侧头的作用，疗效满意，为早期髌骨软化症提供了一种有效的治疗方法。

 

髌骨软化的非手术疗法

    1.消炎止痛

早期病例可抑制关节炎的生化变化，但不能持久，其原因是髌骨关节不正常磨损这个根本问题未得到解决。
    2.支具

是挤推髌骨进入髁间沟的方法，或像运动员那样，用橡皮膏缠贴固定髌骨，但这只可收一时之利。这些方法会对髌骨产生一些不利的压力和摩擦力，从而加重损伤，最终还将导致股四头肌萎缩。

                            

    3.Kummeld和Steine推荐的30度位屈伸膝关节

锻炼股四头肌，有一定效果。我们将它改良为伸膝绷劲操。它无法单独加强股四头肌内侧头，只作为辅助治疗手段。
    具体做法：膝盖上放6斤沙袋，屈膝30度，然后向下用力绷劲5秒钟，放松10秒钟，再重复。每分钟10～15次，每天练习2～3次，每次半小时。     

    4.电刺激治疗仪

为了单独加强股四头肌内侧头，我们研究的这种治疗仪具有明显的选择性加强股四头肌内侧头的作用，疗效较好，为早期髌骨软化症提供了一种有效的治疗方法。
    研究发现，髌骨软化症的患者均有不同程度股四头肌肌力弱和萎缩的现象，膝关节轴位相显示，髌骨大多向外侧倾斜或半脱位，导致外侧髌骨关节长期过度磨损，引起上述一系列症状。这一根本问题未解决是髌骨软化症长期不能治愈的原因。这一类患者均有长期病痛史，曾尝试过多种治疗，均无显著疗效。
    用髌骨软化治疗仪治疗的作用主要是选择性锻炼内牵拉髌骨的股四头肌内侧头，增加其内拉髌骨的肌力，使半脱位或向外倾斜的髌骨复位，见效外侧髌骨关节长期过度磨损，达到根本治疗目的。如果早期诊断，早期使用仪器，可减少因髌骨软化症发展成髌骨关节骨性关节炎而手术的痛苦。

怎样正确使用髌骨软化治疗仪？找到准确的刺激点。在使用髌骨软化治疗仪治疗时，应采用坐姿或平位，下肢肌肉放松，膝关节完全伸直，紧绷下肢肌肉，这样可在大腿内侧找到梭形股四头肌内侧头（男性病人用力伸膝可准确摸到）。在这块肌肉的头尾处各放一个皮肤贴片。女性病人和病程较长者，因肌肉萎缩不易找到可在髌骨的上缘线和内缘线的交叉点内方放一个皮肤贴片（或采用手指交叉法给皮肤贴片定位），并在此点稍斜向内上方10cm处，各放一个皮肤贴片（注意，上方皮肤贴片勿过大腿中线）。