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术前设计 ①根据患者的面部轮廓、眼部形态及本人要求设计新内眦点的位置，在自然睁眼状态下，使新内眦点c位于鼻中线与该侧眼瞳孔垂直线的中线上或略偏内侧，水平位置略低于下泪小点1mm。 ②泪阜内侧2mm处定位a点，其在内眦皱褶上的皮肤投影点为c点。将内眦部皮肤轻轻向鼻侧牵拉伸展，于a点和c点之间设计一“∧”形皮瓣。该皮瓣顶点d的位置确定：使原有或新建的重睑线向内眦部自然弧形过渡，d点即位于该弧线上，其高度根据内眦赘皮的情况来决定。 ③b点为下睑缘泪小点下方2mm处,连接a、b、c、d点，即形成内眦切口线。一般内眦切口线与重睑切口线不连接，相距5mm。
操作方法 用含肾上腺素的1％利多卡因局部浸润麻醉后，先切开内眦切口线皮肤以定位，再根据需要先按常规进行重睑成形术，去除靠近内眦部未切开皮肤下的一条眼轮匝肌，使重睑线形成流畅。然后在内眦部皮肤切口下朝向内侧和下方，用精细剪刀紧贴眼轮匝肌浅面分离皮下，分离范围约1.0cm×1.5cm；依据张力情况，松解或切除部分错构的眼轮匝肌及增厚的筋膜组织，皮瓣自行退缩后可见泪阜基本自然显露；用7-0尼龙线折叠缝合内眦韧带浅头，再缝合内眦处皮肤形成新内眦，内眦上方皮肤切口自然合拢，“∧”形瓣转移至内眦下方，根据需要重建内眦形态并修剪该瓣内侧的边长度和倾斜度，使切口下唇皮肤放松紧张度后与切口上唇皮肤不等长对合，新内眦点和泪小点之间的睑缘切口皮肤衔接合适，其长度约为1/5睑裂的宽度，所形成的新内眦角度合适、外形美观而且切口隐蔽。 内眦赘皮按解剖原因可分为： ①上睑型。赘皮起自上睑皮肤。 ②睑板型。赘皮起自上睑皱裴。 ③眉弓型。赘皮由眉头伸延至下眼睑。 ④下睑型。即“反向型内眦赘皮”，主要由下睑皮肤随内眦部下睑眼轮匝肌走行而向上伸展形成。 其中睑板型内眦赘皮最为常见，其次为睑型、眉弓型，反向型内眦赘皮发生率最低。若是先天性内眦赘皮同时还伴有上睑下垂、小睑裂及明显的内眦间距加宽者称为眼睑综合征，手术治疗应包括内眦成形术、外眦成形术、上睑下垂矫正术。按内毗赘皮覆盖泪阜的程度可分为：轻度为皱襞稍微遮盖泪阜一点；中度为皱襞约遮盖泪阜一半；重度为泪阜几乎完全被覆盖。重度内毗赘皮会影响到视野，常常会同时伴有倒睫，导致弱视。内眦赘皮会导致睑裂宽度变短，内眦间距加大，不符合三庭五眼的传统美学法则。内眦与上睑内侧结合处偏于圆钝，会导致睑裂内高外低，给人以忧伤感；内眦与上睑内侧结合处过于尖锐，会导致睑裂内窄外宽，给人以“奸猾”感。此外，由于内眦赘皮遮盖了内眦及泪阜，单纯行重睑成形术常达不到美学效果，若不矫正内眦赘皮，术后更易形成似“狐狸眼”或半截双眼皮外观，加重内眦赘皮的外观。因此，单睑合并内眦赘皮者构建符合美学标准的重睑形态，必须要考虑到内眦的位置和形态以及切口的隐蔽性，只有通过手术技巧和美学的互相结合，才能使眼睑形态得到更理想的美化效果。 随着患者对术后切口痕迹隐蔽性的要求越来越高，内眦赘皮矫正术不断有新的方法出现，由Oh 等首先开展的皮肤重置法矫正内眦赘皮已成为近年来关注的焦点，这种术式将切口选在内眦部及下睑睫状缘处，充分剥离皮肤与眼轮匝肌之间致密的结缔组织，在去除部分错构的眼轮匝肌后，重置分离的皮肤并进行适当修整和重新固定。这种采用以横切纵缝为原理的内眦赘皮矫正术，均能获得较好的疗效，且瘢痕隐蔽。我们的术式也是将切口主要设计在睑缘附近，以达到切口隐蔽的目的，这是运用内眦形成的解剖原理并在总结以上手术经验的基础上进行的术式改良。采用“∧”形瓣横切法内眦赘皮矫正术，使手术方法更趋于个性化设计，同时兼顾考虑到内眦的美学，设计点可根据不同内眦形态进行标记。a点和c点位置相对固定，设计与 Oh 等基本相同，本术式中c点的设计还要考虑到睑裂倾斜度和内眦到下泪小点转折处的距离；d点一般设计在新的重睑线延长线上，d点到ac连线的距离取决于睑裂的宽度和上睑内侧缘的弧度。若弧度平直且局部皮肤组织堆积(图1a)，则d点位置可略高，内眦部错构肌肉和韧带松解后，三角瓣自然向内下移位，新旧内眦点直接拉拢缝合，参照内眦美学标准和瘢痕隐蔽原则对下移皮瓣进行修剪，可沿下睑缘顺延切口并利用不等长缝合方法使内眦区域创面平整，此方法综合利用了Z瓣易位和皮瓣重置的原理，但是又有别于传统的Z瓣成形术，这也是本术式的设计特点所在；若弧度较大（图1b），可以降低d点高度，或者将d点落于ac连线上，松解错构的肌组织和韧带后内眦上睑缘皮肤自然上抬，由新内眦向鼻侧推进时内眦上睑缘切口可自然对合，弧度亦减小，有助于内眦形态的改善和美化。
通过临床观察，将内眦赘皮矫正术与重睑成形术同时进行，一次设计能使上睑与内眦部自然衔接过渡。我们设计的“∧”形皮瓣不仅对切口内侧可能产生的“猫耳”进行了预切除并使切口隐藏于重睑皱褶线之内，更重要的是有助于形成理想的内眦。“∧”形皮瓣可以轻微调整内眦上睑缘弧度，还可为内眦下睑缘提供可裁剪修饰的多余皮肤，使重建的内眦符合美学标准，泪小点转折处与内眦成鸟嘴样外形。术中注意新内眦点间距勿过窄，与泪小点的间距不要超过睑裂宽度的1/5，避免内眦过于尖锐，与重睑线过渡生硬而显得不自然；在下睑缘紧贴皮下剥离松解，保持在眼轮匝肌的表面，防止损伤眼轮匝肌深面的泪小管。对亚洲人来说，靠近内眦皮肤处的切口容易形成肥厚性瘢痕，尤其上睑内侧皮肤承受张力较大，故本术式建议内眦切口与重睑成形术的切口不连接，仅将皮肤下的眼轮匝肌减去一条，即可形成内眦与上睑结合处的皱褶且与重睑过渡自然。 （南华，徐宇红，罗延平，柳大烈，黄嘉诚） |
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